腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報告

腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報告

201*年8月17日下午，醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查組對腫瘤科病歷質(zhì)量、核心制度落實及各種登記本情況進行督導(dǎo)檢查。201*年8月23日收到曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況總結(jié)（內(nèi)科/醫(yī)技片），腫瘤科高度重視督導(dǎo)檢查組反饋意見，按要求及時研究制定整改措施，做到持續(xù)改進。

一、存在問題：

1.臨床路徑記錄不全（缺201*.5月后分析總結(jié)）。2.醫(yī)療質(zhì)量活動記錄和醫(yī)療安全活動記錄不全。3.住院超過30天患者，有小階段小結(jié)，無大查房記錄。4.輸血反饋單未簽字5.抗生素使用記錄不全。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本不全。

7.單病種質(zhì)量監(jiān)控：圍手術(shù)期預(yù)防感染（各手術(shù)科室）二、整改措施

1.本周內(nèi)補充完善各種記錄本。

2.加強對住院超30天病人的管理和督查力度，對再次出現(xiàn)此類問題的醫(yī)生進行問責(zé)（8月30日前完成）。

3.加強對抗生素使用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高規(guī)范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加強對臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)，重視輸血管理細節(jié)，及時在輸血反饋單簽字（8月30日前完成）。5.加強對單病種知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認真做好圍手術(shù)期預(yù)防感染管理及監(jiān)測工作（8月30日前完成）。

腫瘤科201*年8月24日

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骨二科201*年1季度醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況分析及整改辦法

201*年3月25日組

為確實做好三甲創(chuàng)建的落實工作，醫(yī)務(wù)處于

織專家組對全院所有臨床、醫(yī)技科室及西城醫(yī)院、北辰醫(yī)院進行了督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果打分量化（總分400分，加分60分，外科總分400分，內(nèi)科總分321分）并指出了主要存在的問題，我科總分394分，主要存在問題為：1、隨訪不及時2、手術(shù)部位標識不規(guī)范3、病歷記錄籠統(tǒng)、簡單4、術(shù)前討論記錄簡單5、缺危急值月分析報表6、缺新技術(shù)、新業(yè)務(wù)階段小結(jié)

7、缺201*年7-12月平均住院日統(tǒng)計分析8、術(shù)前告知內(nèi)容欠完善

9、未在病區(qū)醒目位置公布投訴電話10、不良事件上報率尚待進一步增加11、未進行維護患者合法權(quán)益培訓(xùn)

另：相關(guān)核心條款應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容抽查結(jié)果較滿意，但不全面，應(yīng)進一步加強培訓(xùn)。

結(jié)合省衛(wèi)生廳三甲評審組評審反饋意見，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理小組專題會議討論，提出如下整改辦法：

1、醫(yī)療隨訪工作是醫(yī)師診療活動不可或缺的延續(xù)和補充，他給我們提供了患者診療活動整個過程的詳細情況和診療結(jié)果的第一手資料，是我們規(guī)范流程、提高診療質(zhì)量，自我評價和找到改進方法的基礎(chǔ)，也是以病人為中心的一個具體體現(xiàn)，同時對提高患者滿意度和打造醫(yī)院文化有深遠的意義。在過去的工作中，該內(nèi)容沒有得到足夠的重視，現(xiàn)在我們應(yīng)重新認識這一問題的重要性，從制度上把其納入醫(yī)療工作的整體中來，進入科室考核內(nèi)容，每一個醫(yī)師確實做好隨訪和記錄工作，并對其仔細分析，從中找到提高我們工作質(zhì)量的辦法，科室定期檢查并組織分析。

2、手術(shù)部位標識不規(guī)范問題已提交科室醫(yī)療安全管理小組討論，現(xiàn)明確規(guī)定，手術(shù)部位標示為正“+”，在手術(shù)當日由主刀醫(yī)師使用藍色記號筆認真標識，由責(zé)任護士送患者入手術(shù)室前檢查核實，有缺失或不規(guī)范者納入科室獎懲制度。

3、病歷是患者診療資料的匯總，是醫(yī)師診療水平的具體體現(xiàn)，核心制度的落實無不體現(xiàn)其中，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量小組討論，責(zé)成各醫(yī)師組長對本組病歷質(zhì)量負責(zé)，確實起到指導(dǎo)、修改和嚴把質(zhì)量關(guān)的作用。4、術(shù)前討論記錄按要求應(yīng)客觀、詳實記錄于術(shù)前討論記錄本，而病歷中相關(guān)記錄則要求經(jīng)分析、整理、匯總得出相對精干、重點內(nèi)容后記入，此內(nèi)容經(jīng)討論整理后須經(jīng)各醫(yī)師組長審核并簽字負責(zé)，納入科室考核內(nèi)容。

5、按檢查發(fā)現(xiàn)問題立即增補相關(guān)內(nèi)容，并作相關(guān)培訓(xùn)。為此，我科已完善和增補資料目錄如下：

骨二科危急值月分析報表，院發(fā)急診手術(shù)管理制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)簽到表，院發(fā)會診制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)簽到表，院發(fā)醫(yī)囑制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)簽到表，院務(wù)公開實施意見簽到表，三月份輸血抽查記錄表，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)階段小結(jié)，臨床路徑、單病種質(zhì)控、限價階段小結(jié)，高風(fēng)險操作定期能力評價與再授權(quán)表，院發(fā)手術(shù)前準備管理制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)簽到表，骨二科一季度前十病種及手術(shù)統(tǒng)計分析。以上相關(guān)內(nèi)容已嚴格按要求完成材料充實，并結(jié)合我科情況逐一進行培訓(xùn)。

總之，就檢查結(jié)果看，我科圍繞醫(yī)療核心制度進行的落實和整改工作已初見成效，在多個制度落實上已基本規(guī)范，故獲得了不少加分，這應(yīng)該進一步鞏固和加強，但舊的觀念和工作方法仍不時在實作過程當中體現(xiàn)出來，需要我們進一步規(guī)范和加強管理，糾正壞習(xí)慣、留住好習(xí)慣、養(yǎng)成新習(xí)慣任重而道遠，需要我們數(shù)十年如一日的堅持、不斷整改和完善才能達到，我們應(yīng)拿出“一日三省吾身”的態(tài)度，本著“有則改之無則加勉”的精神，將我們的工作不斷推向前進。骨二科201*年3月26日

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