住院、出院時(shí)間督導(dǎo)檢查總結(jié)、分析及反饋

住院、出院時(shí)間督導(dǎo)檢查總結(jié)、分析、整改

醫(yī)務(wù)部于201*-8-27至201*-8-31對各科室住院、出院時(shí)間管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，總結(jié)如下：

一、檢查科室：內(nèi)1科、外5科、內(nèi)2科、內(nèi)3科、兒科、新生兒科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)7科、外2科、外6科、感染科、外3科、骨1科、骨2科。

二、檢查內(nèi)容：1、科室是否有出院患者平均住院日的明確要求（多少天）。2、是否有

縮短平均住院日的具體措施。3、是否應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。4、相關(guān)管理人員與醫(yī)師是否均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。5、對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，是否有明確管理規(guī)定。6、科室對住院時(shí)間超過30天的患者，是否作大查房重點(diǎn)，是否有評價(jià)分析記錄。（抽查電子病歷）。抽查了62份住院超30天電子病歷（內(nèi)7科20份、外2科11份、內(nèi)6科12份、內(nèi)5科2份、骨2科3份、內(nèi)2科2份、外7科2份、骨1科2份、外5科2份、外6科6份）。

三、結(jié)果及反饋：有7個(gè)科室沒有縮短平均住院日的具體措施。2個(gè)科室沒有應(yīng)用“臨

床路徑”縮短患者平均住院日。有2個(gè)科室相關(guān)管理人員及醫(yī)師不知曉縮短平均住院日的要求。有2個(gè)科室對住院時(shí)間超過30天的患者沒有管理與評價(jià)，也沒有明確的管理規(guī)定。有4個(gè)科室對住院超過30天的患者沒有在疑難病例討論本上記錄重點(diǎn)查房的評價(jià)分析。62份住院超過30天的電子病歷，有13份按要求每月書寫了階段小結(jié)，有18份按要求每月書寫了重點(diǎn)查房評價(jià)分析，有32份沒有按要求及時(shí)書寫階段小結(jié)和重點(diǎn)查房評價(jià)分析。

四、整改意見：請各科室到醫(yī)務(wù)部公共文件柜下載東華醫(yī)院患者平均住院日及超長住院患者管理制度及201*年住院各�？破骄�住院日目標(biāo)，通過學(xué)習(xí)制訂本科室縮短平均住院日的具體措施及住院超30天的患者的明確管理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)部201*-8-

擴(kuò)展閱讀：三級醫(yī)院評審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總(醫(yī)療)

2．3．2．2

建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）

有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。

2．3．3．1

根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。

2．4．1．1

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2．4．2．1

有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2．4．2．2

為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．4．3．1

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．4．4．1

加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．5．1．1

有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．5．2．1

公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．5．3．1

保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參�；颊咧�情同意。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．6．1．1

患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．6．2．1

向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．6．3．對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．6．4．1

開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。2．6．5．1

保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2．7．1．1

貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．7．1．2

妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點(diǎn)）

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．8．1．1

為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2．8．4．1

有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．1．3．1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．1．4．1

使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．2．1．1

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．2．2．1

有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．2．3．1

有危急值報(bào)告制度與處置流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．3．1．1

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．3．2．1

有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．3．3．1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★重點(diǎn)）

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．4．1．1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．4．2．1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．5．1．1

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3．5．1．2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

3．5．2．1

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4．2．1．2

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施

4．2．2．2

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4．2．4．1

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施4．2．4．3

開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4．3．1．1

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4．3．2．1

建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)

主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全

4．3．3．1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4．3．3．2

有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理

主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4．3．5．1

實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目4．3．5．2

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料

4.3.6.1

評審時(shí)各臨床�？颇塥�(dú)立完成附件所列的360項(xiàng)必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)，每項(xiàng)�？萍夹g(shù)指標(biāo)每年必須完成5例次以上。（★重點(diǎn)）主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有改進(jìn)措施4．4．5．1

對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4．5．1．1

由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)4．5．2．1

按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。4．5．2．3

規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用4．5．2．4

規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。

有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋4．5．2．5

遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋4．5．2．6

腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋4．5．2．8

對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。

有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。4．5．3．2

每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋4．5．4．1

有院內(nèi)會診管理制度與流程。

主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4．5．4．2

有醫(yī)師外出會診管理制度與流程

主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理4．5．5．1

制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范

有主管部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量

4．5．5．2

對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行

主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改4．5．6．1

醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。

主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施4．5．6．2

對特定患者采用多種形式定期隨訪

定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見4．5．6．3

出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià)，有改進(jìn)措施4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．5．7．3

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施4．5．7．5

對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施4．5．8．3

新生兒室感染管理符合規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．1．1

有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理

4．6．2．1

有患者病情評估與術(shù)前討論制度

主管部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4．6．2．2

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．3．1

在患者手術(shù)前履行知情同意

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．4．1

有重大手術(shù)報(bào)告審批制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論

4．6．4．2

有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

4．6．5．1

有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

4．6．6．1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．6．2

手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．7．1

制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施

4．6．7．2

手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

4．6．8．1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋

4．6．8．3

有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改4．7．1．1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度

主管部門對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4．7．2．有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4．7．2．2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制定麻醉計(jì)劃4．7．4．1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4．7．4．2

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。4．7．5．2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★重點(diǎn)）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施4．7．6．1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4．7．7．1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時(shí)整改4．8．1．3

急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”

主管部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平

4．8．1．4

急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力

主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4．8．2．2

醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4．8．3．1

加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者

主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)

4．8．3．2

有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無超過72小時(shí)留觀病人4．8．3．3

有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房

主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施4．8．4．實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4．8．4．2

對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4．8．4．3

有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★重點(diǎn)）

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4．8．5．1

儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4．8．5．2

醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4．8．6．2

醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4．9．2．1

有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★重點(diǎn)）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4．9．3．2．

執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制

主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施4．9．4．1

有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施4．9．5．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．9．5．2

重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．10．2．3

落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)

4．10．3．1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施

有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查

4．10．3．2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物主管部門履行監(jiān)管，對落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查4．10．4．1

有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時(shí)整改

4．11．2．1

有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋4．11．3．1

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．12．1．1

有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4．12．1．2

住院患者康復(fù)治療

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4．12．2．1

患者及家屬知情同意，主動參與康復(fù)治療

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4．12．3．1

康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4．12．3．2

制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4．12．3．3

對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載

主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4．12．4．1

有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．12．5．1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋4．13．1．1

實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施

4．17．3．1（病理科）

有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施4．17．4．1

病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度

主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。4．19．1．1

依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄4．19．1．3

醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效4．19．3．2

開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定4．19．4．1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★重點(diǎn)）

主管部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效4．19．4．2

輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★重點(diǎn)）

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．4．3

有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。（★重點(diǎn)）

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．4．4

有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（★重點(diǎn)）

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．1

有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．2

有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4．21．1．2

有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。

主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。4．21．2．1

執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。

有主管部門對規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進(jìn)措施4．21．2．2

醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格

主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施4．21．3．1

有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。

主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進(jìn)措施4．21．3．2

掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評價(jià)，有改進(jìn)措施4．21．3．3

有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價(jià)

有院科兩級對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施4．21．3．4有消毒隔離制度。

院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有整改措施4．21．4．1

有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯

1．有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。2．對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。4．21．5．1

環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定

主管部門和科室對制度落實(shí)情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。4．21．6．1

有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價(jià)，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理4．21．6．2

有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價(jià)

院科兩級對監(jiān)督檢查的結(jié)果有評價(jià)，有改進(jìn)措施4．22．1．1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范

有主管部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理4．22．1．2

醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。

有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施。4．22．2．2

有血液透析患者登記及病歷管理制度

院、科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施4．22．3．1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程

主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施4．22．3．3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定

主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施4．22．4．1

血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)4．22．4．2

在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)4．22．4．3

各種透析器材管理符合要求主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)4．22．5．2

透析液配制符合要求

主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．22．6．1

醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效4．22．6．2

對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。

醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4．22．7．2

建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價(jià)。4．23．1．3

營養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對各級人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)。有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)營養(yǎng)管理工作。4．25．1．1

具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。主管部門對核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改4．25．1．2

放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》有主管部門監(jiān)管4．25．1．3

具備開展放射治療的基本技術(shù)

主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4．25．2．1

根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。

主管職能對人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求4．25．2．2

有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見。4．25．3．1

放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計(jì)劃

主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4．25．3．2

放射治療過程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，有放射治療后患者隨訪主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4．25．4．1

有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全

主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4．25．4．2

對放射治療有效果評價(jià)

主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4．25．5．1

有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度與質(zhì)量保證和檢測制度主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4．25．5．2

有患者與工作人員放射防護(hù)制度。

主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4．25．6．3

放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理

（本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)等）4．26．1．1

根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。4．26．2．1

特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。4．26．3．1

由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果

職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。4．26．3．2

放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄4．26．3．3

體內(nèi)檢測的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。職能部門有監(jiān)管，對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄4．26．4．1

特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)

職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施4．26．5．1

開展診斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合ＧＢＺ120-201*《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有整改措施4．26．5．2

有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。

職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施。4．26．5．3

臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。

職能部門對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時(shí)反饋,提出整措施。4．26．6．1科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

主管部門對科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導(dǎo)，對存在問題與缺陷提出整改措施

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