三江縣婦幼保健院愛嬰醫(yī)院自評(píng)的報(bào)告

三江縣婦幼保健院愛嬰醫(yī)院自評(píng)估的報(bào)告

尊敬的柳州市衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組：

根據(jù)《關(guān)于開展柳州市愛嬰醫(yī)院復(fù)評(píng)估的通知》（柳衛(wèi)婦幼[201*]46號(hào)）文件的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極組織和部署評(píng)估復(fù)核工作，按照衛(wèi)生部制定的《愛嬰醫(yī)院自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自評(píng)�，F(xiàn)將我院自評(píng)的結(jié)果報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

因人員變動(dòng)，我院重新調(diào)整了貫徹母嬰喂養(yǎng)規(guī)定的領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科主任及護(hù)士長(zhǎng)、行政、財(cái)務(wù)和后勤等負(fù)責(zé)人組成，并制定了工作職責(zé)。

二、制定規(guī)章制度

1、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)給全體衛(wèi)技人員。（1）、在產(chǎn)科門診、兒科門診、產(chǎn)房、病房、新生兒室張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)規(guī)定》、《國(guó)際母乳大用品銷售守則》等，并要求醫(yī)務(wù)人員掌握；

（2）、在醒目位置張貼《世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)規(guī)定》、《國(guó)際母乳大用品銷售守則》；

（3）、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料及代銷母乳代用品行為；

（4）我院無母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供的健康教育宣傳資料。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

(1)、對(duì)新入崗人員進(jìn)行母嬰喂養(yǎng)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，進(jìn)行考核，合格后方可上崗。

（2）、定期對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，每年2-3次以上，培訓(xùn)內(nèi)容包括“HIV’陽(yáng)性、病毒性肝炎等傳染病的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

3、認(rèn)真開展孕婦學(xué)校。

（1）、建立孕產(chǎn)婦學(xué)校，把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理告訴所有的孕婦。實(shí)行每月開班2-4次，對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)等知識(shí)的宣教；

（2）、入院孕婦人手一冊(cè)母乳喂養(yǎng)宣傳冊(cè)，同時(shí)所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教；

4、幫助母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始喂養(yǎng)、指導(dǎo)母親如何喂養(yǎng)，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

（1）、實(shí)行責(zé)任到人，剖宮產(chǎn)后和順產(chǎn)后60分鐘內(nèi)由護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步行母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧的宣教，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)；（2）、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，鼓勵(lì)按需哺乳，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物，除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征；

（3）、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，100%的新生兒出生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)；（4）母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時(shí)在一起；5、加強(qiáng)支持母乳喂養(yǎng)隨訪系統(tǒng)及支持組織。

認(rèn)真做好產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后轉(zhuǎn)卡工作，24小時(shí)開通母乳喂養(yǎng)熱線電話：0772-8616104。

6、開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作。

在分娩前對(duì)所有的孕產(chǎn)婦均接受HIV抗體檢測(cè)。

7、認(rèn)真抓好產(chǎn)科質(zhì)量，鞏固愛嬰醫(yī)院，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)

效益雙豐收。

（1）、定期開展母乳喂養(yǎng)周活動(dòng)，通過走上街道、進(jìn)入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，發(fā)放宣傳資料，鼓勵(lì)孕婦自然分娩；提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量，保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩，嚴(yán)格控制波宮產(chǎn)率。預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)征，建立孕產(chǎn)婦死亡及凝難病歷討論制度。

（2）、開展了孕產(chǎn)婦高危篩查，并按照規(guī)定轉(zhuǎn)診；

（3）有孕婦死亡病歷及產(chǎn)科凝難病例討論制度，并組織實(shí)施。

三江侗族自治縣婦幼保健院二○一一年十月二十六日

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**市婦幼保健院愛嬰醫(yī)院評(píng)估復(fù)核自查報(bào)告

**市愛嬰醫(yī)院評(píng)估復(fù)核領(lǐng)導(dǎo)小組：

根據(jù)《**市衛(wèi)生局關(guān)于開展全市愛嬰醫(yī)院管理評(píng)估復(fù)核工作的通知》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署評(píng)估復(fù)核工作，召開“愛嬰醫(yī)院評(píng)估復(fù)核工作安排會(huì)”提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，針對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階。達(dá)到**市愛嬰醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求，下面就我院開展的各項(xiàng)工作，針對(duì)**市愛嬰醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)逐條落實(shí)情況向**市衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院評(píng)估小組報(bào)告如下：

一、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。1、我院重新調(diào)整了貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科主任組及護(hù)士長(zhǎng)等組成，并制定了工作職責(zé)，將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給小組各成員，并組織學(xué)習(xí)；

2、在產(chǎn)科門診、兒科門診、產(chǎn)房、病房、新生兒室張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》、《國(guó)際母乳代用品銷售守則》，并要求醫(yī)務(wù)人員掌握；

3、將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給醫(yī)務(wù)人員，定期對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，每年2次，每次3小時(shí)以上，婦產(chǎn)、兒科等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員全部掌握了母乳喂養(yǎng)規(guī)定；

4、在醒目位置張?zhí)�《世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》《國(guó)際母乳代用品銷售守則》；

5、制定了詳細(xì)的母乳喂養(yǎng)工作計(jì)劃，并不定期的進(jìn)行檢查，有記錄、有改進(jìn)措施；

6、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為；

7、我院無母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料；

二、對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。

把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對(duì)新入崗人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可上崗；

2、制定了促進(jìn)母乳喂養(yǎng)崗位責(zé)任制，作為母乳喂養(yǎng)的工作職責(zé)；3、定期對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，每年2次，每次3小時(shí)以上；

4、各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員將母乳喂養(yǎng)內(nèi)容納入了查房?jī)?nèi)容，病歷中有記載；

5、80%的產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳

喂養(yǎng)的問題；

6、80%以上的產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)宣教，并能夠回答相關(guān)母

乳喂養(yǎng)問題；

7、產(chǎn)前門診、產(chǎn)前病房通過發(fā)放宣傳資料，產(chǎn)前病房定期利用工休座談會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，每月一次；

8、入院產(chǎn)婦人手一冊(cè)母乳喂養(yǎng)宣傳冊(cè)（包括七條母乳喂養(yǎng)指標(biāo)）；9、所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教；10、制定了母乳喂養(yǎng)崗位責(zé)任制，并有宣教內(nèi)容。

三、幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實(shí)行責(zé)任責(zé)任到人，剖產(chǎn)后和順產(chǎn)后30分鐘由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，并注意新生兒保暖，母親和新生兒有目光交流，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)；2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起；

3、實(shí)行責(zé)任責(zé)任到人，剖產(chǎn)后和順產(chǎn)后30分鐘由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)；

4、產(chǎn)后給予產(chǎn)婦及其家人良好的休息環(huán)境，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面指導(dǎo)；

5、定期對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，所有醫(yī)務(wù)人員均掌握了喂奶體位、含接姿勢(shì)及擠奶方法；

6、醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答促進(jìn)泌乳方法；

7、通過母乳喂養(yǎng)宣教和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢(shì)，讓母親掌握了足夠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)；

8、母嬰分開，母親在生后6小時(shí)開始擠奶，每3小時(shí)擠一次，夜間擠奶2030分鐘；

9、開展模式化護(hù)理，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房。

四、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室；鼓勵(lì)按需哺乳；不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

1、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)。

2、加強(qiáng)護(hù)理工作，做到早開奶、按需哺乳，實(shí)行責(zé)任責(zé)任到人，剖產(chǎn)后30分鐘由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)；

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時(shí)在一起；4、制定了母乳喂養(yǎng)制度，保證新生兒洗澡及治療時(shí)間不超過1小時(shí)，母嬰分離超過1小時(shí)在病歷中有醫(yī)學(xué)指征記錄；5、6、7、8、9、入院產(chǎn)婦人手一冊(cè)母乳喂養(yǎng)宣傳冊(cè)（包括七條母乳喂養(yǎng)指標(biāo)），所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，我院未提供奶粉給新生兒，未接受奶粉廠商饋贈(zèng)，工作人員未向母親推薦母乳借用品。

五、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

為了保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，降低嬰兒發(fā)病率和病死率，提高母乳喂養(yǎng)率，結(jié)合我院工作實(shí)際，特成立**市婦幼保健院母乳喂養(yǎng)支持組織，明確了各科室及工作人員工作認(rèn)職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)母乳喂養(yǎng)支持工作。具體情況是：

1、認(rèn)真組織科室工作人員定期復(fù)訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)母乳喂養(yǎng)政策和母乳喂養(yǎng)的規(guī)章制度，不斷更新母乳喂養(yǎng)有關(guān)知識(shí)，提高母乳喂養(yǎng)宣教和服務(wù)能力。

2、孕產(chǎn)婦保健門診對(duì)孕婦產(chǎn)前檢查時(shí)，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教并建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。201*年建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)673本，母乳喂養(yǎng)知識(shí)和乳房保健知識(shí)宣教201*余人次；201*年，截止8月25日，共建冊(cè)506人，母乳喂養(yǎng)知識(shí)和乳房保健知識(shí)宣教1512人次。

3、產(chǎn)科主管醫(yī)生在產(chǎn)婦出院前，應(yīng)告之產(chǎn)婦如何與有關(guān)支持或隨訪組織聯(lián)系（母乳喂養(yǎng)支持組織聯(lián)系電話：5232168；5223637），并填好孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)和《**市婦保健院產(chǎn)后檔案》表。產(chǎn)科主管醫(yī)生在產(chǎn)婦出院時(shí)，告之產(chǎn)婦出院后將孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)交戶口所在地或休養(yǎng)地的保健組織（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生所婦幼保健人員）；《**市婦保健院產(chǎn)后檔案》表由主管醫(yī)生轉(zhuǎn)交保健科進(jìn)行產(chǎn)后訪視工作。

4、保健科負(fù)責(zé)本院住院分娩對(duì)象的產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后康復(fù)檢查工作，做好詳細(xì)記錄并加以母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育知識(shí)指導(dǎo)。201*年產(chǎn)后訪視及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)1376人；201*年1月至7月共訪視814人。201*年產(chǎn)后康復(fù)檢查273人，201*年截止8月25日產(chǎn)后康復(fù)檢查共181人。

5、孕婦學(xué)校定期開展孕婦課堂進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，201*年共開展孕婦課堂8。

6、保健科為本院母乳喂養(yǎng)咨詢門診，內(nèi)兒科、孕產(chǎn)婦保健門診和產(chǎn)科等醫(yī)療臨床科室應(yīng)協(xié)同做好母乳喂養(yǎng)支持工作提供母乳喂養(yǎng)支持，咨詢服務(wù)。咨詢電話：07125232168（白天）；07125223637（晚上）。

六、開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性孕婦。

七、提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量，保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩，嚴(yán)格控制破宮產(chǎn)率。預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)癥，建立孕產(chǎn)婦死亡及產(chǎn)科疑難病歷討論制度。

1、每月24日定時(shí)舉辦孕婦學(xué)校，開展母乳喂養(yǎng)周活動(dòng)，通過走上街道、進(jìn)入社區(qū)宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，發(fā)放宣傳資料，鼓勵(lì)孕婦自然分娩；并通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)；

2、開展了孕產(chǎn)婦高危篩查，按照規(guī)定轉(zhuǎn)診；

3、醫(yī)務(wù)人員掌握了剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的不利影響，嚴(yán)格遵循掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率控制在%；

4、預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)科出血發(fā)生率低于3%，Ⅲ會(huì)陰裂傷發(fā)生率為0；

5、有孕產(chǎn)婦死亡病歷及產(chǎn)科疑難病例討論制度，并組織實(shí)施。八、積極開展新生兒疾病篩查工作。

大力宣傳新生兒疾病篩查和新生兒聽力篩查工作的目的和意義，提高新生兒家長(zhǎng)對(duì)新篩工作的認(rèn)識(shí)與依從性，從而提高我市新生兒疾病篩查的覆蓋率和篩查率。201*年度上半年，我院新生兒疾病篩查覆蓋率要求達(dá)到100%，全市新生兒2442人（3+1模式統(tǒng)計(jì)），篩查率達(dá)到91.32%。

新生兒聽力篩查工作：201*年度本院活產(chǎn)數(shù)1376人，聽力篩查1104人，聽篩率達(dá)80.23%；201*年1至7月本院活產(chǎn)數(shù)735人，聽力篩查775人（含外醫(yī)院出生的新生兒）聽力篩查率達(dá)105.44%，其中聽力障礙高危兒9例，除1例腦癱患兒聽力下，家長(zhǎng)放棄治療外，均進(jìn)行了篩查和跟蹤隨訪。

十、嚴(yán)格執(zhí)行婦幼保健信息管理制度

我們堅(jiān)持以《母嬰保健法》為依據(jù)，以落實(shí)《中國(guó)婦女發(fā)展綱要》和《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》為目的，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)工作領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)定和健全三級(jí)保健網(wǎng)，認(rèn)真落實(shí)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)制度，規(guī)范婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)管做到表、卡冊(cè)數(shù)相對(duì)應(yīng)，避免各種錯(cuò)誤；堅(jiān)持統(tǒng)計(jì)工作制度，努力提高統(tǒng)計(jì)工作水平。我院積極配合市衛(wèi)生局開展婦幼信息管理工作，無孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷漏報(bào)情況。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》。

《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理工作，按照《湖北省出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》所規(guī)定的管理流程要求，開展《出生醫(yī)學(xué)證明》免費(fèi)簽發(fā)工作，辦公地點(diǎn)設(shè)在我市行政服務(wù)中心。201*年上半年行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口共申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》3049份（含09年度結(jié)余庫(kù)存數(shù)549份），已辦理2826份，截上201*年7月結(jié)余數(shù)221份（含廢證二份），此外庫(kù)房存放1000份備用（庫(kù)存）。無違規(guī)辦證情況。

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