年度第四季度病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

年度第四季度病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

醫(yī)教科、質(zhì)控科于1月4日對(duì)全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問(wèn)題

1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話(huà)記錄。

2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、會(huì)診記錄未單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)。5、缺病情告知談話(huà)記錄。

6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽(yáng)性體征，沒(méi)有請(qǐng)會(huì)診。7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。

8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，指導(dǎo)意見(jiàn)欠明確。9、部份長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑缺上級(jí)醫(yī)師簽字。

10、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)治療具體措施，內(nèi)容千篇一律，無(wú)療效分析，病程記錄的體查不完整，對(duì)治療無(wú)指導(dǎo)意義。二、整改意見(jiàn)

1、加強(qiáng)會(huì)診制度的執(zhí)行力度；對(duì)各種異常檢查結(jié)果，須及時(shí)作出處理。

2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應(yīng)及時(shí)下補(bǔ)充診斷。3、加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量。

4、科室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，質(zhì)控員、質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真負(fù)起責(zé)來(lái)。

5、加強(qiáng)中醫(yī)辨證分析，注重細(xì)節(jié)，保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。6、加強(qiáng)電子病歷的管理，除及時(shí)打印外，注意語(yǔ)言通順及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)字、漏字、多字。7、加強(qiáng)病程記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性，以防醫(yī)療隱患。

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年度第一季度病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

醫(yī)務(wù)科、病案科于3月6日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問(wèn)題

1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，中四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護(hù)理未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無(wú)病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書(shū)、入院告知書(shū)、醫(yī)患溝通書(shū)、麻醉同意書(shū)未填寫(xiě)完整現(xiàn)象。二、整改意見(jiàn)

1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)和打印病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。

7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。

病歷質(zhì)量考核

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