護(hù)理質(zhì)量安全管理方案樣本

江口醫(yī)院201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過(guò)全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理組織二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成護(hù)士長(zhǎng)：滕歡

委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛(ài)、周霞病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)龍倩

病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)宋蓉護(hù)理文書組（護(hù)理病歷臺(tái)賬）組長(zhǎng)滕歡三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時(shí)組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。4、對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法

1、建立以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自控、互相督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。

2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。

4、建立護(hù)理不良事件上報(bào)機(jī)制，對(duì)各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。5、組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)每月1次。6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：

⑴護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項(xiàng)）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報(bào)《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部各一份。

⑵護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的《質(zhì)量檢查匯總表》對(duì)分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。⑶護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。

（4）質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問(wèn)題，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

（5）護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

(6)護(hù)理部每月評(píng)出相關(guān)檢查項(xiàng)目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評(píng)。五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%3、特一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%4、護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%

7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%9、護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報(bào)率100%

江口醫(yī)院護(hù)理部201*年1月1日

201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計(jì)劃

一、工作內(nèi)容流程：

1、以質(zhì)量安全委員會(huì)為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級(jí)質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護(hù)理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項(xiàng)檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護(hù)理部每月抽查KPI+護(hù)理文件、消毒隔離、急救物品3項(xiàng)中一項(xiàng)進(jìn)行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護(hù)理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護(hù)理部。護(hù)理部每月月底將檢查中存在共性問(wèn)題及改進(jìn)措施在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，各護(hù)理單元提出改進(jìn)措施后再反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問(wèn)題改進(jìn)情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門診系統(tǒng)護(hù)理部每月專項(xiàng)綜合檢查一次，及時(shí)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

4、每月護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行出院病歷檢查、匯總、反饋。

5、護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大反饋一次，包括各護(hù)理單元質(zhì)量檢查排名，存在問(wèn)題、改進(jìn)措施及不良事件分析，覆蓋面達(dá)全院護(hù)士30%以上。

6、督促護(hù)理制度、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況。及時(shí)對(duì)不合理流程加以改進(jìn)。

7、重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查、記錄。

二、工作計(jì)劃

1、每月20號(hào)前對(duì)全院各病房，抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項(xiàng)檢查每月一次，并對(duì)上月存在問(wèn)題追蹤檢查。2、每?jī)稍乱?guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作，對(duì)考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。3、每年對(duì)全院護(hù)理人員考核

4、每月組織一次院級(jí)護(hù)理查房（由護(hù)士長(zhǎng)主持），各病區(qū)按年計(jì)劃準(zhǔn)備，做好記錄。

5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。

6、隨時(shí)進(jìn)行皮膚壓瘡、護(hù)理不良事件、護(hù)理會(huì)診的上報(bào)登記，每季度匯總分析反饋。

7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門診專項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施中不斷改進(jìn)。

8、修訂操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并使用。

9、修訂試點(diǎn)病區(qū)表格病歷的書寫規(guī)范并組織實(shí)施使用。

護(hù)理部質(zhì)量檢查各組年工作安排

1．管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)龍倩副組長(zhǎng)宋蓉

組員曾維愛(ài)周霞張清秀

(1、3、5、7、9、11月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查)2．管理組（基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)宋蓉副組長(zhǎng)龍倩

組員曾維愛(ài)周霞張清秀

（2、4、6、8、10、12月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查）3．文書組（護(hù)理病歷、臺(tái)賬）組長(zhǎng)滕歡副組長(zhǎng)龍倩

組員宋蓉曾維愛(ài)周霞張清秀（每月參加護(hù)理部組織的出院病歷檢查）

護(hù)理部年技能操作考核計(jì)劃安排

人員項(xiàng)目帶教人員備注1-2月無(wú)菌操作護(hù)士長(zhǎng)3-5月插胃管護(hù)士長(zhǎng)6-8月吸氧護(hù)士長(zhǎng)9-10月灌腸、導(dǎo)尿護(hù)士長(zhǎng)11-12月血糖監(jiān)測(cè)護(hù)士長(zhǎng)

護(hù)理部年護(hù)理查房計(jì)劃安排

月份1住院部護(hù)理記錄的書寫護(hù)理記錄的書寫2住院部發(fā)放一日清單發(fā)放一日清單345678住院部住院部住院部住院部住院部住院部護(hù)士?jī)x表衛(wèi)生情況病人動(dòng)態(tài)消毒隔離勞動(dòng)紀(jì)律各項(xiàng)操作規(guī)范護(hù)士?jī)x表衛(wèi)生情況病人動(dòng)態(tài)消毒隔離勞動(dòng)紀(jì)律各項(xiàng)操作規(guī)范9住院部危重病人的護(hù)理危重病人的護(hù)理10住院部病室安靜、熄燈情況11住院部查對(duì)情況病室安靜、熄燈情況查對(duì)情況曾維愛(ài)周霞滕歡滕歡周霞曾維愛(ài)張清秀宋蓉龍倩龍倩宋蓉科室計(jì)劃題目、形式實(shí)際題目主查人12住院部四卡、供氧情況四卡、供氧情況張清秀

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××年護(hù)理質(zhì)量安全管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行×××省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及×××省醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過(guò)全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理組織二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成主任：×××（護(hù)理部主任）副主任：×××（質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)）委員：甲乙丙丁

病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)×××

病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)×××護(hù)理文書組（護(hù)理病歷臺(tái)賬）組長(zhǎng)×××三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時(shí)組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。4、對(duì)護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法

1、建立以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自控、大科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。

4、建立護(hù)理不良事件上報(bào)機(jī)制，對(duì)各護(hù)理單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。5、組織召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)每月1次。6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：

⑴病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項(xiàng)）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報(bào)《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部各一份。

⑵大科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)上報(bào)的《質(zhì)量檢查匯總表》對(duì)分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。

⑶護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。

（4）護(hù)理部質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問(wèn)題，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

（5）護(hù)理部、大科護(hù)士長(zhǎng)重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。(6)護(hù)理部每月評(píng)出相關(guān)檢查項(xiàng)目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評(píng)。

五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%3、特一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%4、護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%

7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%9、護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為12、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報(bào)率100%

×××醫(yī)院護(hù)理部×××年×月×日

201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計(jì)劃

一、工作內(nèi)容流程：

1、以質(zhì)量安全委員會(huì)為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級(jí)質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護(hù)理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。

2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項(xiàng)檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護(hù)理部每月抽查KPI+護(hù)理文件、消毒隔離、急救物品3項(xiàng)中一項(xiàng)進(jìn)行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護(hù)理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護(hù)理部。護(hù)理部每月月底將檢查中存在共性問(wèn)題及改進(jìn)措施在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，各護(hù)理單元提出改進(jìn)措施后再反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問(wèn)題改進(jìn)情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門診系統(tǒng)護(hù)理部每月專項(xiàng)綜合檢查一次，及時(shí)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

4、每月護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行出院病歷檢查、匯總、反饋。

5、護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大反饋一次，包括各護(hù)理單元質(zhì)量檢查排名，存在問(wèn)題、改進(jìn)措施及不良事件分析，覆蓋面達(dá)全院護(hù)士30%以上。6、督促護(hù)理制度、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況。及時(shí)對(duì)不合理流程加以改進(jìn)。

7、重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查、記錄。二、工作計(jì)劃

1、每月20號(hào)前對(duì)全院各病房，按kpI+1項(xiàng)檢查項(xiàng)目進(jìn)行抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項(xiàng)檢查每月一次，并對(duì)上月存在問(wèn)題追蹤檢查。（檢查安排見(jiàn)表）2、每?jī)稍乱?guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作2-3項(xiàng)，對(duì)考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。（大外、大內(nèi)配合護(hù)理部完成）3、每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行三基理論考核二次。

4、每月組織一次院級(jí)護(hù)理查房（由護(hù)士長(zhǎng)主持），各病區(qū)按年計(jì)劃準(zhǔn)備，做好記錄。

5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。（護(hù)理文書組配合完成）6、隨時(shí)進(jìn)行皮膚壓瘡、護(hù)理不良事件、護(hù)理會(huì)診的上報(bào)登記，每季度匯總分析反饋。

7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門診專項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施中不斷改進(jìn)。

8、修訂操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并使用。

9、修訂試點(diǎn)病區(qū)表格病歷的書寫規(guī)范并組織實(shí)施使用。

護(hù)理部質(zhì)量檢查各組年工作安排：病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長(zhǎng)李世云副組長(zhǎng)白珍美

組員唐秀萍祁桂蓮?fù)跤衿G張曉磊邱燕森(1、3、5、7、9、11月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查)病人管理組（基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級(jí)病人）組長(zhǎng)高潔副組長(zhǎng)徐莉

組員嚴(yán)秀芳李春春周亞琴?gòu)垥约t（2、4、6、8、10、12月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查）護(hù)理文書組（護(hù)理病歷、臺(tái)賬）組長(zhǎng)陳建群副組長(zhǎng)陳軍

組員徐亞琴劉海俠姜蕓梁龍君陳小芳（每月參加護(hù)理部組織的出院病歷檢查）護(hù)理部年技能操作考核計(jì)劃安排

人員項(xiàng)目帶教人員備注大外1-2月患者出入院護(hù)理急救技能（待定）心臟驟停？急性中毒？3-4月急救技能（待定：急性心梗過(guò)敏性休克失血性休克顱內(nèi)高壓）5-6月留置針使用、吸氧吸痰7-8月灌腸、導(dǎo)尿簡(jiǎn)易呼吸器使用9-10月11-12月護(hù)理部年護(hù)理查房計(jì)劃安排月份123456789外一內(nèi)一外二內(nèi)二外三內(nèi)三耳鼻喉婦產(chǎn)科兒科科室計(jì)劃題目、形式心肺復(fù)蘇護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理胃腸減壓病人搬運(yùn)大內(nèi)大外大內(nèi)大外大內(nèi)實(shí)際題目主查人10急診11ICU12手術(shù)室

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