護理質(zhì)量安全管理

醫(yī)院醫(yī)院201*年護理質(zhì)量安全管理方案

為了加強護理質(zhì)量安全管理，認真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護理工作評價標準等相關(guān)文件精神，護理部將把護理質(zhì)量和護理安全作為永恒主題。通過全面護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，確保護理安全，特制訂本方案。一、護理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)護理部科護士長二級管理組織二、護理質(zhì)量安全管理委員會組成護士長：委員：

病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長

病人管理組（護理服務(wù)、基礎(chǔ)護理、危重一級病人）組長護理文書組（護理病歷臺賬）組長三、護理質(zhì)量安全管理委員會職責

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責全院護理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。

2、制訂和修改護理質(zhì)量評價指標，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對全院護理質(zhì)量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時組織召開護理質(zhì)量安全分析會，對存在問題進行討論分析，提出有針對性的改進措施，并督促落實。4、對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。5、負責研究、制定院內(nèi)護理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法

1、建立以病區(qū)護士長自控、互相督查的護理質(zhì)量安全管理方法。

2、制訂或指導(dǎo)制訂切實可行的護理質(zhì)量檢查標準，及時組織各護理單元學(xué)習(xí)、掌握標準并加以落實。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點，指導(dǎo)、督促各護理單元實行護理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實施過程中遇到的困難。

4、建立護理不良事件上報機制，對各發(fā)生的不良事件進行匯總，并在護理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護理不良事件的發(fā)生。5、組織召開護理質(zhì)量安全分析會每月1次。6、護理質(zhì)量安全管理流程：

⑴護士長每月根據(jù)護理部制定的質(zhì)控標準（10項）帶領(lǐng)本病區(qū)護理質(zhì)控小組進行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報科護士長及護理部各一份。

⑵護士長根據(jù)病區(qū)上報的《質(zhì)量檢查匯總表》對分管科室進行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進方法，提高質(zhì)量。⑶護理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報內(nèi)容進行分析匯總，反饋，改進。

（4）質(zhì)控護士長每天查看各病區(qū)危重病人，了解護理措施落實情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問題，必要時組織護理會診。

（5）護理部護士長重大節(jié)日前進行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

(6)護理部每月評出相關(guān)檢查項目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評。五、護理質(zhì)量安全控制目標

1.病區(qū)管理合格率（合格標準為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護理合格率（合格標準為90分）≥90%3、特一級護理合格率（合格標準為90分）≥90%4、護理文件書寫合格率（合格標準為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%

7、護理人員“三基”考試合格率（合格標準為85分）100%8、護理技術(shù)操作合格率（合格標準為90分）為100%9、護理服務(wù)滿意度≥95%10、護理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報率100%

醫(yī)院護理部201*-9-

201*年護理質(zhì)量安全管理工作計劃

一、工作內(nèi)容流程：

1、以質(zhì)量安全委員會為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護理部每月抽查KPI+護理文件、消毒隔離、急救物品3項中一項進行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護理部。護理部每月月底將檢查中存在共性問題及改進措施在護士長會上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護士長，各護理單元提出改進措施后再反饋護理部，護理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問題改進情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、對重點科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門診系統(tǒng)護理部每月專項綜合檢查一次，及時反饋，及時改進。

4、每月護理部組織相關(guān)護士長進行出院病歷檢查、匯總、反饋。

5、護理部每季度進行護理質(zhì)量大反饋一次，包括各護理單元質(zhì)量檢查排名，存在問題、改進措施及不良事件分析，覆蓋面達全院護士30%以上。

6、督促護理制度、護理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實情況。及時對不合理流程加以改進。

7、重大節(jié)日前進行質(zhì)量綜合檢查、記錄。

二、工作計劃

1、每月20號前對全院各病房，抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項檢查每月一次，并對上月存在問題追蹤檢查。2、每兩月規(guī)范、培訓(xùn)并考核護理操作，對考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。3、每年對全院護理人員考核

4、每月組織一次院級護理查房（由護士長主持），各病區(qū)按年計劃準備，做好記錄。

5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。

6、隨時進行皮膚壓瘡、護理不良事件、護理會診的上報登記，每季度匯總分析反饋。

7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門診專項質(zhì)量檢查標準，在實施中不斷改進。8、修訂操作評分標準并使用。

9、修訂試點病區(qū)表格病歷的書寫規(guī)范并組織實施使用。

護理部質(zhì)量檢查各組年工作安排

1．管理組（消毒隔離、急救物品）組長副組長組員

(1、3、5、7、9、11月參加護理部質(zhì)量檢查)2．管理組（基礎(chǔ)護理、危重一級病人）組長副組長組員

（2、4、6、8、10、12月參加護理部質(zhì)量檢查）3．文書組（護理病歷、臺賬）組長副組長組員

（每月參加護理部組織的出院病歷檢查）

護理部年技能操作考核計劃安排

人員項目帶教人員備注1-2月無菌操作護士長3-5月插胃管護士長6-8月吸氧護士長9-10月灌腸、導(dǎo)尿護士長11-12月血糖監(jiān)測護士長

護理部年護理查房計劃安排

月份1住院部護理記錄的書寫護理記錄的書寫2住院部發(fā)放一日清單發(fā)放一日清單345678住院部住院部住院部住院部住院部住院部護士儀表衛(wèi)生情況病人動態(tài)消毒隔離勞動紀律各項操作規(guī)范護士儀表衛(wèi)生情況病人動態(tài)消毒隔離勞動紀律各項操作規(guī)范9住院部危重病人的護理危重病人的護理10住院部病室安靜、熄燈情況11住院部查對情況病室安靜、熄燈情況查對情況科室計劃題目、形式實際題目主查人12住院部四卡、供氧情況四卡、供氧情況

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護理質(zhì)量安全管理制度

一、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案3二、護理質(zhì)量管理制度3三、護理風險防范措施4四、護理安全管理與監(jiān)控措施5五、重要護理操作告知制度8六、病人身份識別程序8七、患者身份查對制度9八、護理危急值報告流程11九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案12十、住院患者約束帶使用規(guī)范12十一、患者墜床防范制度13十二、跌倒的防范管理制度14十三、跌倒與墜床上報及處理流程15十四、跌倒事件報告16

十五、手術(shù)安全檢查制度17十六、手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范18十七、使用監(jiān)護儀的管理辦法19十八、使用輸液泵、注射泵的管理制度十九、標本采集核對制度二十、皮膚壓傷登記報告制度二十一、皮膚壓傷管理制度二十二、住院患者壓瘡處理流程二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報告單二十四、住院患者轉(zhuǎn)運流程二十五、護理不良事件報告及管理制度二十六、護理投訴管理制度二十七、護理差錯事故管理制度二十八、護理差錯事故防范措施二十九、護理差錯事故登記報告制度

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一、護理質(zhì)量持續(xù)改進法案

1.根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結(jié)本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2.根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

3.按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4.由護理部質(zhì)控組及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。5.將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

6.針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。

7.護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

8.對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

二、護理質(zhì)量管理制度

1.成立由護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全面督導(dǎo)、檢查。

2.負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。3.質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4.實行護理部、護士長二級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周抽查

兩次，護理部每月全面查，并有記錄。

5.將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人，并以護理質(zhì)量改進回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。

6.科室根據(jù)存在的問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復(fù)書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

7.護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。

三、護理風險防范措施

1.對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。

2.樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心，真情為患者服務(wù)。

3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

4.進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

5.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。6.維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

7.按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

8.進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。

9.進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。10.注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

11.病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確�；颊哂盟幇踩�。12.如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

13.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

14.按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

15.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

16.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

四、護理安全管理與監(jiān)控措施

（一）管理制度

1.認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科室情況，制定切實可行的防范措施。

2.安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，

采取措施及時處理。

3.嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。

4.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

5.對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。

6.劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。

7.搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應(yīng)急準備，一般不準外借。

8.搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。9.做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10.對科室水、電加強管理，保證不漏水、漏電，如有損壞及時維修。

11.內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免無用。（二）監(jiān)控措施

1.氧氣管理

①用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。

②告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。③定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。

④吸氧設(shè)施有“四防”標志（防熱、防油、防火、防震）、并系有

安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。

2.對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施

①防墜床小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁者有專人守護，必要時加床檔。

②防燙傷需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實

1.執(zhí)行分級護理，進行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。

2.嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。

3.對急危重癥患者，做好各項基礎(chǔ)護理。

①昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。

②做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發(fā)生。③煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。

④嚴格執(zhí)行差錯事故登記報告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時討論處理并上報。

4.消防措施：對全員進行消防知識培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。

五、重要護理操作告知制度

1.對高度難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。2.操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

3.必要時由患者家屬簽字。

4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

5.無論何種原因?qū)е虏僮魇�敗時，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

六、病人身份識別程序

1.病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。2.住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標志，佩戴腕帶時填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。3.病人流動過程中能被正確識別(如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查)。4.有過敏史者、手術(shù)病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志。

5.醫(yī)技人員在給別人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。

6.醫(yī)生查房時需核對病人兩種以上信息.可通過讀取腕帶信息達到準確快速地確認病人、讀取病人信息的目的。

7.護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時應(yīng)用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。8.在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術(shù)病人進手術(shù)室前，由病房護士與手術(shù)室護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病

人回病室時再次核對。

9.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。

七、患者身份查對制度

為提升護理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全，特制定我院患者身份查對制度。

1．建立“腕帶”識別標識卡：

①對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標識。

②填寫患者床號、姓名、性別、年齡、醫(yī)院、病房、住院號、電話號碼、診斷，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、填寫準確，填寫完畢后應(yīng)經(jīng)2人核對無誤后才可使用。“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”，若損壞需及時更換，醫(yī)護人員在進行各項處置時應(yīng)核對以上項目。腕帶佩戴部位皮膚完整、無擦傷、手部血運良好。

③佩戴腕帶標識實行班班交接，加強對患者腕帶使用情況的檢查。2．護士在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時需確定患者有具體回應(yīng)，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。

3．完善并落實護理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護

室）的患者識別措施、交班程序與記錄。4．不同病人身份識別的方式：

①意識清楚，有自主行為能力的患者使用床號、姓名、住院號三種結(jié)合的方式來識別身份。

②對同姓名的患者除因分開收住外，進行各項處置時應(yīng)嚴格查對制度，用床號、性別、年齡、住院號、地址或職業(yè)或身份證號五種病人信息來確認患者身份，確保準確無誤。注：男性佩戴藍色腕帶標識。

女性佩戴紅色腕帶標識。

八、護理危急值報告流程

檢驗科電話通知病區(qū)護士檢驗科項目記錄1、患者姓名2、住院號、科室、床號3、收標本時間4、出危機報告時間5、檢驗結(jié)果6、向病區(qū)護士報告時間7、檢驗報告人姓名及工號8、病區(qū)接收護士及工號護士記錄項目1、病人姓名、床號2、危急值結(jié)果3、接到電話報告時間4、接收護士姓名、工號病區(qū)護士接收電話報告

（8:0016:30由主班護士負責其他時間由當班護士負責）

通知順序夜間及節(jié)假日第一值班↓第二值班↓行政總值班5、檢驗科報告人員姓名及工號

通知順序日間（節(jié)假日除外）病人的治療組醫(yī)生↓當日值班醫(yī)生↓住院總醫(yī)生↓科主任↓醫(yī)務(wù)科病區(qū)護士通知責任醫(yī)生被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字醫(yī)生復(fù)核、確認危急值報告并處理

要求：

1、病區(qū)接到危急值后必須在半小時內(nèi)做出處理

2、相關(guān)醫(yī)生在危急值報告發(fā)布后一小時內(nèi)，在計算機系統(tǒng)內(nèi)查看危急值報告

3、病區(qū)護士接到報告后必須通知到一名責任醫(yī)生，首先通知病人的治療組醫(yī)生，如通知不到，請通知當日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推。

九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案

1.病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。

2.在做入院宣傳教育時，將睡眠時尤其是夜間加床檔或有人守護作為宣教內(nèi)容之一。

3.加強巡回病房，特別是夜班護士，對未加床檔者及時加床檔或提示陪護人員防止患者墜床。光源不足，行動不便者，上廁所時，及時攙扶。當病人不適時，及時按壓呼叫器，護理人員及時觀察病人。4.對煩燥、虛弱等患者隨時加床檔，并有人守護。

5.對生活不能自理的患者，要加強巡視，隨時解決患者的生活需要。6.將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。

7.一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護士要在第一時間趕赴現(xiàn)場，立即通知醫(yī)生，對患者進行診查，根據(jù)診查情況請相關(guān)科室會診，迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。

8.向醫(yī)務(wù)部、護理部匯報，夜間報告總值班。

9.觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護理及安全保護措施，并詳細記錄。

10.對患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對于摔傷嚴重者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護理，及時和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關(guān)問題。

十、住院患者約束帶使用規(guī)范

使用約束帶是暫時的控制病人活動，保護病人安全，防止病人發(fā)生

意外，保證治療順利進行而采取的一項醫(yī)療保護措施，具體使用規(guī)范如下：

1.經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑后方能執(zhí)行對病人的約束。

2.約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應(yīng)向病人耐心解釋，說明約束目的，以取得合作。3.約束病人采取的體位應(yīng)舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應(yīng)能容納兩橫指的間歇。

4.護士應(yīng)隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運情況，調(diào)整松緊度，必要時更換約束部位。

5.病人被約束后要保證病人的生理需要，進食、進水、大小便、生活護理要做到位。

6.做好護理記錄，對病人約束過程、病情表現(xiàn)、生活情況都要詳細記錄并交班。

十一、患者墜床防范制度

1.評估患者及環(huán)境，當確定為高危墜床患者后，在接受各種檢查與治療時，語言提醒、挽扶、請人幫助或者警示標志等辦法防止墜床事件的發(fā)生，留家屬陪護。

2.加強巡視，認真落實分級護理指導(dǎo)原則。

3.對意識障礙、躁動不安患者，采取適當?shù)谋Ｗo措施，如加床擋、使用保護性約束帶等。

4.完善警示標示。

5.正確使用平車、輪椅等運送工具。

十二、跌倒的防范管理制度

1．護理人員認真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。

2．根據(jù)患者不同情況，采取相應(yīng)的保護性措施，對發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。

3．執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

4．患者突然發(fā)生跌倒時，護士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒因素，根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。5．加強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報。6．及時準確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。7．及時上報護理部。

十三、跌倒與墜床上報及處理流程

列入交班內(nèi)容

病人發(fā)生跌倒或墜床護士立即報告當班醫(yī)生，共同處理醫(yī)生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認定傷情，決定可否移動病人護士：安慰病人及家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾醫(yī)護人員協(xié)助病人移至病床，加強防護措施根據(jù)情況，決定是否行相關(guān)檢查或會診嚴密觀察病情，按需治療溝通注意事項

護士填寫“跌倒事件報告單”上報護理部十四、跌倒事件報告單

一、基本資料病區(qū)__________床號____________姓名____________年齡__________住院號診斷護理級別二、發(fā)生時間年月日時分三、發(fā)生地點□病人單元□浴室?guī)�所□走廊□其他四、跌倒的原因□病人健康因素□醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等□環(huán)境因素：地面滑、障礙物等□其他因素五、跌打評估神志清楚、意識障礙、昏迷挫傷、擦傷、扭傷骨折六、處理情況護士簽名：七、事件討論：討論事件：主持人：參加人員：討論記錄：八、整改措施：

十五、手術(shù)安全核查制度

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2.本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。4.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫《手術(shù)安全核查表》并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護士填寫相應(yīng)內(nèi)容。

5.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①麻醉實施前：核查各方共同依次確認《手術(shù)安全核查表》中第一項麻醉實施前內(nèi)容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備，手術(shù)、麻醉風險預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。

②手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護士填寫相應(yīng)內(nèi)容）。③患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、輸血、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。④隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責核查。

8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。

9.醫(yī)務(wù)處、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

10.《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。

11.手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。

十六、手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范

1.術(shù)前1日，負責護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

2.經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

3.在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱，雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。

4.夜班護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。

5.患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。

6.手術(shù)病人確認程序

①接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)后名稱、確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

②由手術(shù)室巡回護士核對簽字。③麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

④手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認無誤后簽字。

十七、使用監(jiān)護儀的管理制度

1.所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。2.報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3月設(shè)備科工程師進行檢修一次。

3.監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到報警聲，但又不影響其他病人。

4.報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

5.交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

6.檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaO2傳感器更換到對側(cè)。

十八、使用輸液泵、注射泵的管理辦法

1.使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

2.輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起，外滲及紅腫。

3.認真記錄輸液泵內(nèi)藥物液體容量、速度和啟動終止時間。4.啟動輸液前預(yù)設(shè)號輸液速度。

5.注意無菌操作，用無菌布將針栓包住，防止污染，盡量減少更換注射器所需時間。

6.蓄電池處于備用狀態(tài)，保證斷電時微量泵的使用，蓄電池電源耗盡發(fā)出警報時，應(yīng)立即接通外部電源，使其繼續(xù)工作。

7.按時巡視病房，密切觀察用藥效果及副作用。

十九、標本采集核對制度

1.護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。2.采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

4.標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

5.輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

二十、皮膚壓傷登記報告制度

1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要

及時登記上報。

2.24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

3.填寫皮膚壓傷觀察表

①在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

③根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。4.積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。5.患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6.患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

二十一、皮膚壓瘡管理制度

1.凡新入院病人要做全身皮膚檢查，如發(fā)現(xiàn)褥瘡要及時做好詳細記錄向護士長匯報，并交班。記錄的內(nèi)容包括：褥瘡的部位、范圍、程度及處理措施等，護士長應(yīng)及時向護理部匯報。

2.病區(qū)護士長每天要帶領(lǐng)護士檢查危重病人及癱瘓病人皮膚情況及各種基礎(chǔ)護理落實情況，根據(jù)病情制定嚴格的護理措施，如：確定翻身時間、皮膚清潔、營養(yǎng)及預(yù)防、治療方案等，必要時設(shè)置翻身卡，并保證措施落實。3.加強質(zhì)控檢查：

①護士長隨時抽查危重病人的基礎(chǔ)護理落實情況。

②對上報的褥瘡由護理部、護士長及皮膚壓瘡管理小組人員及時進行檢查及指導(dǎo)。

③護理部每季度檢查基礎(chǔ)護理落實情況。4．獎懲辦法：

①新入院病人院外帶來褥瘡，如接診護士未檢查、未發(fā)現(xiàn)、未及時記錄，按一般差錯事故處理。

②由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)褥瘡的，由接班者負責，按差錯處理。③因護理不當導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)褥瘡，追究護士長管理責任，如隱瞞不報，加重對護士長的處罰（加倍扣除管理個人考核）

④凡院外帶來三期以上褥瘡，視面積大小，若在本科治愈者，經(jīng)皮膚壓瘡護理小組檢查核實后由護理部酌情給予獎勵。

二十二、住院患者壓瘡處理流程

新入院病人

全面護理評估患者皮膚全身皮膚完好皮膚有壓瘡記錄在護理記錄本上記錄患者壓瘡部位面積分期填寫壓瘡報告表兩份一份留病歷一份上交護理部責任護士上報給護士長

護士長查看并指導(dǎo)處理

積極采取措施進行壓瘡治療換藥班班交接及時客觀準確記錄護士長上報護理部壓瘡情況并根據(jù)當時局部壓瘡情況采取有效的換藥方法

二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報告單

報告時間：年月日科室住院號入院日期姓名性別診斷院外壓瘡（）年齡院內(nèi)壓瘡（）壓瘡發(fā)生情況難免壓瘡（）發(fā)現(xiàn)人責任人病情摘要Braden評分：皮膚異常情況：（包括皮膚發(fā)生異常部位、部位、分期、面積、深度）Norton評分：科室護理措施科護士長意（值班護士意見）護理部審核定性意見

二十四、住院患者轉(zhuǎn)運流程

1.轉(zhuǎn)運前

①病情評估：對病情進行正確評估是整個流程安全的基礎(chǔ)②解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室③備齊物品：轉(zhuǎn)運工具、病歷、X片、CT片、MR片等、根據(jù)病情備急救藥品器械、其他物品。④妥善處理動靜脈管路。⑤可靠固定引流裝置。

重點導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染。

2．轉(zhuǎn)運中①注意保暖

②密切監(jiān)測各項生命體征（始終站在床頭側(cè)）。③保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。④轉(zhuǎn)運過程中病人頭部始終處于高位。⑤保證各種管路固定可靠。⑥防止病人發(fā)生意外損傷。⑦做好心理護理。

3.轉(zhuǎn)運后交接

①確認病人身份：腕帶、病歷、病人本身或家屬。②確保病人安全轉(zhuǎn)移到病床上。③評估生命體征。

④交接病人存在的關(guān)鍵問題。

⑤交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）⑥皮膚情況：傷口、壓瘡。

⑦用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。⑧物品：X片、CT片、MRI片、病歷等。

口頭交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙方互市共同填寫�？平唤佑涗洷荆�確認無誤后簽全名。

二十五、護理不良事件報告及管理制度

1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。

3.發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)�損害降到最低程度。

4.護士長要逐級上報不良事件的原因、經(jīng)過、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件半小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件12小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害.

5.發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調(diào)查、

尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù).重大護理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。

7.護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。

8.執(zhí)行非懲罰護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例.如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10.醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會和護理技術(shù)管理委員會，對上述事件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護理工作質(zhì)量。

二十六、護理投訴管理制度

1.凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反應(yīng)到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

2.護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

3.護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過，整改措施等。

4.護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事件經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗、接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

5.根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。①給予當事人批評教育。

②當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。③向患者及家屬陪你道歉，取得諒解。④根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

6.因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。

7.護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在全體護士長會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

二十七、護理差錯事故管理制度

1.嚴格執(zhí)行各項查對制度，做到三查七對，嚴格遵守操作規(guī)程。2.各科室建立差錯事故登記本，記錄差錯發(fā)生的原因、經(jīng)過、結(jié)果。3.建立防止差錯事故制度及措施，做到有預(yù)防措施，處理及時，定性準確。4.對新發(fā)生差錯及時組織討論分析，一般差錯一周內(nèi)評定，每月上報護理部。5.發(fā)生嚴重差錯事故后，應(yīng)立即組織搶救，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果，同時12小時內(nèi)上報護理部。6.對新發(fā)生的嚴重差錯事故要嚴肅處理，當事人應(yīng)主動寫出書面報告，說明事故發(fā)生經(jīng)過及病情愈后情況，自己應(yīng)負的責任和認識態(tài)度，由科室負責人召集有關(guān)人員討論后，提出處理意見，上報醫(yī)務(wù)科、護理部及院鑒定小組。

7.進修人員發(fā)生重大差錯事故后，由醫(yī)院提交處理意見，轉(zhuǎn)原單位執(zhí)行。二十八、護理差錯事故防范措施1.成立護理部、護士長組成的護理質(zhì)量管理小組，制定質(zhì)控標準，定期檢查與不定期抽查護理質(zhì)量。2.嚴格執(zhí)行國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》。3.嚴格履行崗位責任制和各項規(guī)章制度，病房有相應(yīng)的質(zhì)量管理措施。4.嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，做到治療處置前、中、后查對，特殊用藥及輸血必須二人查對，每天護士長進行查對，每周大查對醫(yī)囑一次。5.加強督促檢查工作，定期加強缺陷管理，抓好薄弱環(huán)節(jié)，納入重點質(zhì)控，堅持質(zhì)量講評，每日進行自查。6.指導(dǎo)實習(xí)、進修生應(yīng)放手不放眼，實習(xí)生不能單獨進行治療工作。7.加強各類藥品管理，內(nèi)服藥、外用藥、靜脈藥、肌注藥分類存放，毒麻藥品專人專柜上鎖管理，嚴格交接制度，對各種藥物過敏者掛專用警惕牌。8.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，消毒隔離制度，無菌技術(shù)制度。9.嚴格執(zhí)行差錯事故管理和登記報告制度，發(fā)生差錯應(yīng)立即匯報，認真登記，并積極采取搶救措施，及時分析差錯事故原因，并提出安全防范措施。當事人應(yīng)寫出書面材料交科室，由科室調(diào)查后寫出意見交護理部。10.對危重患者應(yīng)嚴格觀察并記錄，搶救時應(yīng)緊張而不亂，并注意及時補充記錄。

11.定期檢查搶救設(shè)備，保證搶救設(shè)備完好及時到位。二十九、護理差錯事故登記報告制度1.各科室建立差錯、事故登記本，護士長經(jīng)常、定期組織討論和總結(jié)。2.發(fā)生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯或事故所造成的不良后果。3.凡發(fā)生護理差錯、事故或事件，責任人應(yīng)立即向科負責人報告，護士長立即向護理部及分管護理院長報告。差錯事故的經(jīng)過、原因、后果，并作好登記，最遲不得超過12小時。4.發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄，檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀以備鑒定。5.差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科室護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓(xùn)，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。6.發(fā)生差錯事故的科室和個人，應(yīng)積極處理、認真討論、寫書面報告，說明事故發(fā)生的經(jīng)過，自己應(yīng)負的責任。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)的，按情節(jié)輕重給予處理。7.護理部定期組織護士長分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。8.發(fā)生差錯事故后，評定標準按貴定縣中醫(yī)院文件，醫(yī)療差錯事故處理細則執(zhí)行。

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