危重癥護(hù)理文書實(shí)時(shí)記錄

危重癥護(hù)理文書實(shí)時(shí)記錄

護(hù)理文件書寫目的護(hù)理文件書寫重要意義護(hù)理文件書寫要求

醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型危重癥護(hù)理文書書寫缺陷危重癥護(hù)理文書管理對(duì)策

實(shí)時(shí)性與總結(jié)式護(hù)理文書記錄內(nèi)涵比較

一、護(hù)理文件書寫目的

1、規(guī)范護(hù)士書寫護(hù)理文件工作；2、維護(hù)護(hù)、患雙方的合法權(quán)益；3、保障護(hù)理安全；4、提高護(hù)理質(zhì)量；

二、護(hù)理文件書寫重要意義

1、醫(yī)療糾紛日益增加，其中護(hù)理文書記錄單作為必要的護(hù)理文件，成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，這就意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任；

2、危重癥護(hù)理文書記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程，也是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)；

三、護(hù)理文件書寫要求

1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；2、護(hù)理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；3、護(hù)理文件書寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

4、護(hù)理文件書寫中應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、句語(yǔ)通順、標(biāo)點(diǎn)正確；

5、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)義務(wù)人員簽全名；

6、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方式掩蓋或去除原來(lái)的字跡，要求保持原記錄清楚可辨；7、實(shí)習(xí)期和試用期護(hù)理人員記錄的護(hù)理文件，應(yīng)有本機(jī)構(gòu)合法職業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名；

8、因搶救危重病人，未能及時(shí)書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；

四、醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型

1、關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤a對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄；b對(duì)個(gè)別醫(yī)療行為未予記錄；c病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為情況不符；d病歷中有相互矛盾的內(nèi)容；2、病歷保管和整理的錯(cuò)誤a在病歷中夾雜其他患者病歷；b病歷內(nèi)容缺少；3、診斷結(jié)果錯(cuò)誤

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問題；4、病歷涂改錯(cuò)誤；

5、病歷書寫人員的資質(zhì)問題，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象；6、病歷上的簽名問題，包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議；7、醫(yī)囑問題，這也是審判實(shí)踐中患方針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分；

五、危重癥護(hù)理記錄書寫缺陷

1、缺乏及時(shí)性；

a在實(shí)施搶救措施時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的首要職責(zé)是爭(zhēng)分奪秒地挽救患者生命，可能沒有時(shí)間書寫有關(guān)記錄；

b日常工作中護(hù)士沒有養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣；

c因護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)理工作量大，沒有足夠的時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄，使護(hù)理措施實(shí)施后遺忘而未及時(shí)記錄；

2、缺乏真實(shí)、可靠性；

a字跡不清。字跡潦草，亂涂亂畫，難于辨認(rèn)；無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，隨意造字、簡(jiǎn)化字；用詞不當(dāng)、重復(fù)、錯(cuò)別字多等，損害了記錄的真實(shí)性，導(dǎo)致記錄內(nèi)容失信；b隨意涂改。護(hù)理文件上有刀刮、涂改液使用的痕跡，給人以企圖改變或隱藏信息的印象，無(wú)疑是對(duì)護(hù)士可信度的挑戰(zhàn)。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣；c代簽姓名。同一簽名兩種筆跡或者未簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，即使這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果毫無(wú)關(guān)系，可一旦發(fā)生糾紛，患者也會(huì)把醫(yī)護(hù)人員推上被告席；

3、缺乏準(zhǔn)確性；

a錯(cuò)誤。藥物劑量不準(zhǔn)確，執(zhí)行時(shí)間有錯(cuò)誤，上下不清、左右混淆，患者的基本情況如姓名、年齡、性別等填寫錯(cuò)誤；b漏記。漏項(xiàng)、漏簽名、皮試結(jié)果。重要病情變化記錄不詳細(xì)。一方面護(hù)理記錄過于簡(jiǎn)單無(wú)特異性，重點(diǎn)不突出，看不出表達(dá)的內(nèi)容或有價(jià)值的東西，反應(yīng)不出患者的實(shí)際情況和護(hù)士的實(shí)際工作。另一方面語(yǔ)文水平低，表達(dá)能力差，特別是一些低年資護(hù)理的記錄中，對(duì)患者主訴的描寫，機(jī)械地引用患者語(yǔ)言；c記錄矛盾。護(hù)士記錄與醫(yī)生記錄不一致；醫(yī)囑記錄與體溫單不一致，或體溫單護(hù)理記錄單不一致；

4、缺乏完整性；

a存在護(hù)理措施及過程記錄不全面的問題；b有生命體征監(jiān)測(cè)醫(yī)囑而無(wú)生命體征觀察記錄；未按醫(yī)囑記錄項(xiàng)目（呼吸、脈搏、血氧飽和度）；c記錄缺乏日期或日期錯(cuò)誤；d對(duì)需要嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)用量的藥物，無(wú)巡視觀察記錄；

5、缺乏規(guī)范性；

A記錄內(nèi)容、書寫的方式難以一致；b�？浦�識(shí)培訓(xùn)不規(guī)范；由于書寫基本功的缺乏，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，同一患者上一班和下一班內(nèi)容幾乎相同，且以病情直觀變化和主訴為主，缺乏動(dòng)態(tài)的與護(hù)理活動(dòng)相關(guān)的記錄，對(duì)病情變化的記錄常為總結(jié)性，對(duì)量的概念模糊，如大約、較多、少許等缺乏準(zhǔn)確性；c法律意識(shí)淡�。粋鹘y(tǒng)護(hù)理習(xí)慣導(dǎo)致護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到護(hù)理的過失會(huì)引起醫(yī)療糾紛；

六、危重癥護(hù)理文書管理對(duì)策

1、提高思想認(rèn)識(shí)。護(hù)理記錄不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的主要依據(jù)；

2、增強(qiáng)法律意識(shí)。有調(diào)查顯示，護(hù)士掌握的有關(guān)法律知識(shí)只有3.5%是通過學(xué)校教育獲得的。

3、提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)現(xiàn)狀培養(yǎng)我國(guó)的危重癥�？谱o(hù)士勢(shì)在必行。同時(shí)，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài)度，加強(qiáng)病歷書寫基本知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，通過正確應(yīng)用護(hù)理程序，提高護(hù)理記錄質(zhì)量；

4、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制。分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量的有機(jī)結(jié)合，從護(hù)理記錄的形成過程抓起，可提高護(hù)理記錄質(zhì)量。通過進(jìn)行自我控制，建立護(hù)士長(zhǎng)及科室檢查制度，擬定專人復(fù)查、抽查等形式，可切實(shí)促進(jìn)書寫質(zhì)量的提高。七、實(shí)時(shí)性與總結(jié)式護(hù)理文書記錄內(nèi)涵比較

1、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護(hù)理文書記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性；

護(hù)理文書記錄的書寫時(shí)間特別強(qiáng)調(diào)記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做，隨時(shí)記錄；

a實(shí)時(shí)性記錄要求在完成護(hù)理觀察、評(píng)估和護(hù)理措施后立即書寫（有問題時(shí)、病情變化時(shí)、特殊檢查治療用藥時(shí)都隨時(shí)記錄）；b實(shí)時(shí)性記錄在記錄的形式上同一患者在同責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，能及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的反映患者的病情變化、治療和護(hù)理的動(dòng)態(tài)及效果，從根源上減少護(hù)理文書記錄欠及時(shí)、欠準(zhǔn)確、欠真實(shí)缺陷的發(fā)生；總結(jié)式記錄的書寫方法是由責(zé)任護(hù)士在交班前對(duì)所管患者本班病情、治療、護(hù)理和效果的一種概括描述。屬于一種回顧性記錄方式；且在時(shí)間上不能及時(shí)、動(dòng)態(tài)的反映病情變化、在內(nèi)容上不符合病人診療護(hù)理的實(shí)際過程、集中書寫時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力；

2、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護(hù)理文書記錄的規(guī)范性和完整性；總結(jié)式護(hù)理文書記錄只是機(jī)械的按照規(guī)定記錄的頻次和內(nèi)容進(jìn)行記錄，而沒有針對(duì)具體的問題進(jìn)行連續(xù)性觀察和記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察，采取的護(hù)理措施及效果存在少記或漏記，致使護(hù)理文書記錄不完整，記錄內(nèi)容連續(xù)性差；實(shí)時(shí)性護(hù)理文書記錄強(qiáng)調(diào)一個(gè)班次內(nèi)容多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，這有別于一個(gè)班次內(nèi)一次性的總結(jié)式記錄。責(zé)任護(hù)士在患者住院過程中不同時(shí)間點(diǎn)記錄患者的生理、心理等各層面的問題及針對(duì)這些問題實(shí)施的護(hù)理措施和效果，充分體現(xiàn)了護(hù)理過程觀察和護(hù)理過程行為，體現(xiàn)了病人從入院到出院的護(hù)理文書記錄的完整性；

3、實(shí)時(shí)性記錄較總結(jié)式記錄減少護(hù)理文書記錄過程中的重復(fù)內(nèi)容；總結(jié)式護(hù)理文書記錄中，我們發(fā)現(xiàn)有的護(hù)理文書記錄千篇一律，沒有突出病情變化的重點(diǎn)和專科特點(diǎn)，甚至個(gè)別缺乏責(zé)任心的護(hù)士憑主觀印象照抄一班的記錄內(nèi)容；

實(shí)時(shí)性護(hù)理文書記錄較注重記錄的時(shí)效性，對(duì)患者新癥狀、體征的出現(xiàn)及所采取的護(hù)理措施實(shí)時(shí)記錄，因而減少了護(hù)理文書記錄過程中的重復(fù)性。使護(hù)理文書記錄體現(xiàn)了因人施護(hù)的個(gè)體護(hù)理特點(diǎn)；

擴(kuò)展閱讀：淺談護(hù)理文書記錄中存在的法律問題

淺談護(hù)理文書記錄中存在的法律問題

摘要：護(hù)理文書記錄的主要是病人處理過程中的全部觀察內(nèi)容，作為一種行為反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)予以法律規(guī)范。本文將對(duì)護(hù)理文書記錄中所存在的主要法律問題進(jìn)行研究，并在此基礎(chǔ)上提出一些建設(shè)性建議，以供參考。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；記錄；法律問題；研究

實(shí)踐中我們可以看到，護(hù)理文書記錄的內(nèi)容非常的復(fù)雜，以病例為基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)包括病人的體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單、一般護(hù)理單以及危重病人單等。

1、護(hù)理文書記錄中的法律問題分析

從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院護(hù)理文書記錄實(shí)踐來(lái)看，其中依然存在著很多的法律問題，總結(jié)之，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）書寫不規(guī)范，缺乏真實(shí)性

由于思想重視和書寫水平的限制，很多護(hù)理文書記錄上的書寫字跡相對(duì)比較潦草和模糊，這與《病歷書寫基本規(guī)范》之要求明顯不相符，從形式上看，顯得非常不鄭重，缺乏說服力。同時(shí)，護(hù)理文書記錄上所書寫的信息真實(shí)性也有待進(jìn)一步考證，作為護(hù)士護(hù)理工作的一種真實(shí)寫照，在舉證倒置的法律規(guī)范下，記錄規(guī)范的真實(shí)性至關(guān)重要。從法律的角度來(lái)分析：護(hù)理文書上的涂改或者重抄，對(duì)記錄隨意的修改或調(diào)整，都會(huì)導(dǎo)致記錄信息的失真[1]。比如，用刀片將原字跡刮去或用涂改液涂抹后重寫，尤其對(duì)比較關(guān)鍵的詞句進(jìn)行如此操作，必然會(huì)給人留下一個(gè)企圖修改或者隱瞞某種信息的故意。護(hù)理記錄轉(zhuǎn)抄或重抄過程中，很多人的出勤考核簽字，都是由一個(gè)人代理，這從筆跡上可以看出來(lái)。在這種情況下，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，則因該護(hù)理文書記錄缺乏真實(shí)性而難以成為法庭證物。同時(shí)，還存在著一些錯(cuò)寫的問題，比如在給病人進(jìn)行藥物注射時(shí)，原本0.5mg的劑量，因疏忽大意寫成了5mg，一旦發(fā)生法律糾紛，則難辭其咎。

（2）護(hù)理文書的記錄難以保證及時(shí)性

在護(hù)理過程中，護(hù)士經(jīng)常因忙于醫(yī)囑或治療護(hù)理等事項(xiàng)，而難以及時(shí)準(zhǔn)確地將病人的病情變化以及相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)按時(shí)記錄下來(lái)，通常是集中一段時(shí)間后再進(jìn)行記錄，因此護(hù)理文書的記錄有經(jīng)常被稱為是回憶錄，導(dǎo)致很多關(guān)鍵性的、細(xì)節(jié)性的東西被遺忘或遺漏。比如一例慢性支氣管擴(kuò)張合并肺源性心臟病護(hù)理過程中，護(hù)士當(dāng)班時(shí)給該病人進(jìn)行了六次吸痰，因忙于工作而未能及時(shí)地進(jìn)行記錄；后來(lái)該病人因窒息而死亡，病人家屬就向法庭指控該護(hù)士沒有盡到應(yīng)盡的義務(wù)（及實(shí)地給病人吸痰）。此外，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)搶救記錄也做出了明確的規(guī)定，即因?qū)Σ∪藫尵榷�不能及時(shí)進(jìn)行護(hù)理文書書寫的護(hù)理人員，應(yīng)當(dāng)對(duì)病人搶救結(jié)束之后的六個(gè)小時(shí)之內(nèi)如實(shí)地將護(hù)理文書記錄補(bǔ)充上，并注明相關(guān)事宜。實(shí)踐中我們可以看到，如果出現(xiàn)了漏記或者錯(cuò)記的現(xiàn)象，非但不能有效地證明護(hù)理人員確實(shí)在對(duì)病人的搶救過程中發(fā)揮了積極的作用，相反卻會(huì)被認(rèn)為存在著延誤搶救和治療的主觀故意。比如，有一例患有心絞痛的案例，因病人的病情發(fā)生了突然的變化，造成心肌壞死，因搶救無(wú)效最終死亡。在這一過程中，護(hù)士因沒有及時(shí)地將已監(jiān)測(cè)好了的血壓和心率值記錄下來(lái)，導(dǎo)致家屬不滿，并認(rèn)為護(hù)士的工作不到位導(dǎo)致病人死亡，進(jìn)而發(fā)生護(hù)理糾紛。在此需要特別說明的是：除了急救和手術(shù)活動(dòng)以外，其他任何醫(yī)療活動(dòng)均不能采用或者執(zhí)行口頭上的醫(yī)囑[2]。

（3）病情觀察和記錄不夠全面

首先是病情護(hù)理過程中所采取的措施記錄不夠全面，比如，實(shí)踐中中對(duì)已患有麻疹的病人得病情況進(jìn)行了認(rèn)真的記錄，但是沒該麻疹病情所采取的一系列護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行詳盡的記載，或者在如后的護(hù)理文書記錄中又將原記載麻疹面積增大。通過以上護(hù)理文書記錄，很難真正地看清病人麻疹的轉(zhuǎn)歸原因。同時(shí)，當(dāng)該患者出現(xiàn)了不適癥狀，而醫(yī)生沒有對(duì)齊進(jìn)行特殊處理時(shí)，只是憑借著護(hù)理文書上的記錄內(nèi)容而沒有“已經(jīng)通知醫(yī)生”這樣的記錄，則可能會(huì)在法律糾紛中被病人及家屬指責(zé)工作不到位或不及時(shí)等責(zé)任[3]。

其次是對(duì)整個(gè)護(hù)理過程的效果沒有一個(gè)非常全面的記錄。比如病人發(fā)燒至39度，護(hù)士分明對(duì)其進(jìn)行了酒精擦浴，并且遵照醫(yī)囑對(duì)該病人進(jìn)行了美林糖漿口服護(hù)理，然而在整個(gè)護(hù)理文書中卻沒有關(guān)于對(duì)病人進(jìn)行降溫效果的相關(guān)記錄。

再次，對(duì)于接受特殊治療和用藥，除了要進(jìn)行事前說明其可能出現(xiàn)的副作用以，一定要在護(hù)理文書中記錄清楚，這對(duì)日后發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的舉證及護(hù)士權(quán)益的維護(hù)具有非常重要的作用，但在實(shí)踐中卻在這方面做的還不夠到位。

除以上幾點(diǎn)問題外，還存在著醫(yī)護(hù)不一致和缺乏連續(xù)性等問題，這些問題對(duì)護(hù)士和醫(yī)院都非常不利，因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效的措施予以應(yīng)對(duì)。

2、關(guān)于護(hù)理文書記錄中的法律問題解決建議

基于以上分析，筆者認(rèn)為要解決護(hù)理文書記錄中的法律問題，可以從以下三點(diǎn)著手應(yīng)對(duì)：第一，要加強(qiáng)護(hù)理人員的思想認(rèn)識(shí)，尤其要培養(yǎng)自己的法律意識(shí)與保護(hù)意識(shí)。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的要求進(jìn)行護(hù)理文書記錄，并在此基礎(chǔ)上充分地認(rèn)知護(hù)理記錄的重要性。

第二，要結(jié)合護(hù)理工作，對(duì)相關(guān)的法律知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而提高自身的素質(zhì)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)不斷地去加強(qiáng)專業(yè)技能和相關(guān)知識(shí)的拓展與學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善知識(shí)的結(jié)構(gòu)體系，并全面掌握一些新技術(shù)，以提高護(hù)理文書記錄的書寫質(zhì)量。

第三，要進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn)，使其更加的規(guī)范化。實(shí)踐中要加強(qiáng)護(hù)理文書記錄書寫教育與培訓(xùn)，同時(shí)還要做到護(hù)理文書記錄內(nèi)容的真實(shí)性、客觀性和及時(shí)準(zhǔn)確性，字跡清晰、無(wú)涂改。只有這樣，才能在當(dāng)前護(hù)理記錄舉證責(zé)任倒置的新法律形勢(shì)下，盡量避免護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛過程中的被動(dòng)性[4]。

結(jié)語(yǔ)：總而言之，護(hù)理文書的記錄是一件非常復(fù)雜的工作，這些護(hù)理文書的記錄一定要講究科學(xué)性與準(zhǔn)確性，因?yàn)閷��?lái)它可能會(huì)成為非常重要的法律依據(jù)，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)思想重視。

參考文獻(xiàn)

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[4]宋文新，栗惠玲.護(hù)理文書書寫中潛在的法律問題及對(duì)策[J].河南外科學(xué)雜志.201*(5):137-138.

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