黑龍江省護(hù)理文書書寫規(guī)范 201*-10 25

黑龍江省護(hù)理文書書寫規(guī)范201*-10251、護(hù)理文書書寫基本原則：

護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。2、護(hù)理文書書寫基本原則

護(hù)理文書書寫使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。

試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士即時(shí)審閱并簽名。書寫護(hù)理文書時(shí)使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

護(hù)理文書一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位：米m、厘米cm、毫米mm、

微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

護(hù)理文書中日期為單位數(shù)時(shí)，前面加零占位。例：201*-01-02

護(hù)理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色筆雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，簽名并簽日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員使用紅色墨水筆，在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容及

修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。

3、病歷中嚴(yán)禁修改的內(nèi)容

病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時(shí)間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項(xiàng)目等。

4、體溫單的頂欄

手術(shù)后日數(shù)：填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，依

次填寫直至14天為止。

第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。

若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜

線，再填寫“Ⅱ”。例如：術(shù)后日數(shù)12345/Ⅱ6/17/28/39/4。

5、體溫單書寫規(guī)范入院-十時(shí)十分

手術(shù)離病室-八時(shí)十五分術(shù)畢回病室-十時(shí)二十分轉(zhuǎn)入-十時(shí)五分分娩-二時(shí)十分

急診手術(shù)入院-四時(shí)十分死亡-四時(shí)十五分出院-十時(shí)十分

停手術(shù)回病房-十時(shí)二十分

轉(zhuǎn)入由接收科室填寫。注:原規(guī)定中為轉(zhuǎn)科。

手術(shù)要記錄離病室時(shí)間及手術(shù)回病室時(shí)間。

藥物降溫后的體溫?cái)?shù)據(jù)，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。6、體溫記錄的頻率

新入院患者每天測(cè)體溫、脈搏2次（6：00、14：00）。連續(xù)3天，無異常者改為每日14：00測(cè)體溫、脈搏1次。轉(zhuǎn)入的患者按新入院患者執(zhí)行（二院）體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測(cè)體溫、脈搏4次（6：00、10：00、14：00、18：

00），至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。（隨意修改測(cè)溫本如37.5℃改為37.4℃、患者非固定測(cè)溫時(shí)間段體溫高于37.5℃，需將患者的名字登記在測(cè)4次體溫本上）

呼吸遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。7、體溫單書寫規(guī)范

體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。

長(zhǎng)期住院的精神、康復(fù)科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，

可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量值。

8、執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范

護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)對(duì)醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內(nèi)容及頁碼等項(xiàng)目進(jìn)行檢查，核對(duì)

無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑。（醫(yī)囑執(zhí)行單常見不排頁碼，容易丟失及術(shù)前已停止的醫(yī)囑又簽字執(zhí)行。年齡一項(xiàng)，醫(yī)生常漏記填寫歲，不明確此患者是12歲或12個(gè)月、12天）

護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否正確，如有疑問，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全名，同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同時(shí)，按醫(yī)

囑內(nèi)容逐項(xiàng)（成組）簽名。

執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士在簽名欄內(nèi)左上角

簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名。（本院暫不執(zhí)行）據(jù)體參見醫(yī)療規(guī)范。

執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥。如遇特殊情況未及時(shí)給藥，應(yīng)將原因記錄在護(hù)理記

錄單上（必要時(shí)需患者家屬簽字認(rèn)同）

每日醫(yī)囑執(zhí)行后，由專人核對(duì)并在最后一行核對(duì)欄內(nèi)簽署全名。9、一般患者護(hù)理記錄

記錄原則：特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)及時(shí)記錄。

記錄內(nèi)容：重點(diǎn)記錄患者的病情變化、用藥反應(yīng)、主訴、生命體征、皮膚、飲食、

排泄等異常情況，護(hù)理措施（處置）及效果。首次記錄內(nèi)容：

患者的入院時(shí)間（辦手續(xù)、入科、首次記錄時(shí)間8小時(shí)內(nèi)完成）病人的一般狀態(tài)

主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間診斷

病人的生命體征：T、P、R、Bp

護(hù)理內(nèi)容:護(hù)理級(jí)別、治療臥位、治療飲食、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理。護(hù)理問題、護(hù)理措施，護(hù)理效果，有意義的輔助檢查

治療原則，如為特殊用藥，應(yīng)詳細(xì)記錄藥物的名稱、劑量、濃度、應(yīng)用方法住院期間的記錄：

記錄頻率。根據(jù)本專業(yè)疾病特點(diǎn)，按照護(hù)理級(jí)別記錄頻率的要求記錄。

病情觀察。根據(jù)各�？铺攸c(diǎn)記錄，主要記錄內(nèi)容包括護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效

果等。（呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸狀態(tài)、咳嗽、痰的顏色性質(zhì)、呼吸機(jī)使用情況等）

體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性。根據(jù)護(hù)理級(jí)別及疾病特點(diǎn)記錄生命體征！10、危重患者護(hù)理記錄

適用范圍：病情危重，需隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理或一級(jí)護(hù)理級(jí)別中的危重患者

記錄頻率

日間至少2小時(shí)記錄一次。夜間至少4小時(shí)記錄一次。

病情有特殊變化時(shí)，隨時(shí)記錄。

因搶救患者未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記所有內(nèi)容。

記錄內(nèi)容

詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況。病情觀察及護(hù)理。

包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況。針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者的反應(yīng)、結(jié)果。具體要求參照一般住院

患者記錄標(biāo)準(zhǔn)

出入量的記錄內(nèi)容與要求

入量包括每日飲水、食物中的含水量，TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、輸入液體、輸血量等。

為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。

出量：患者的大、小便量，嘔吐量、咳血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種

引流量等。

對(duì)尿失禁患者應(yīng)設(shè)法留置導(dǎo)尿予以計(jì)量；

自行排尿者，記錄每次尿量或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器中測(cè)量

記錄。

出入量的統(tǒng)計(jì)：每日須小結(jié)（白班）、總結(jié)（24小時(shí)）各一次。白班于下班前小結(jié)出入量，用藍(lán)黑筆填入所畫的兩道藍(lán)線中。

夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時(shí)出入量，用紅筆填入所畫的兩道紅線中。

夜班護(hù)士同時(shí)將24小時(shí)出入量轉(zhuǎn)記到體溫單上（例如：7月5日7：00總結(jié)的24

小時(shí)出入量記錄到體溫單7月4日欄內(nèi)）。

擴(kuò)展閱讀：護(hù)理文件書寫

1護(hù)理文件書寫的重要性

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級(jí)，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)都可能成為潛在的被告。201*年國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確指出醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著要承擔(dān)民事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料也是在事故鑒定時(shí)必須向鑒定委員會(huì)提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時(shí)恰當(dāng)，是否導(dǎo)致不良后果的證據(jù)。任何遺漏、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本來擁有的證據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)量是每位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病人的合法權(quán)益。

2護(hù)理記錄當(dāng)中的質(zhì)量問題我院自201*年5月～201*年5月護(hù)理質(zhì)量檢查中護(hù)理記錄單存在的共性問題如下：

2.1主觀判斷多，客觀病情記錄少。如病人目前病情相對(duì)平穩(wěn)、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等，護(hù)士應(yīng)該真實(shí)客觀地記錄，不要加以主觀評(píng)價(jià)。

2.2護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為，偏重于醫(yī)療專業(yè)，過多地記錄疾病生理變化治療過程。重復(fù)醫(yī)療醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄錄制甚至抄襲病程錄。而已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施，觀察的病情變化，護(hù)理文件又未體現(xiàn)。如遵醫(yī)囑予消炎、止喘、化痰等對(duì)證治療，完善相關(guān)檢查。無具體的病情觀察、護(hù)理措施。如有無紫紺、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情況、能否平臥，是否給以氧氣吸入等，護(hù)理記錄空泛，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，不能為醫(yī)療提供參考。

2.3囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。2.4記錄不準(zhǔn)確。如吐咖啡色液體少許，陰道流血不多，子宮收縮佳，囑其大量飲水。2.5連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

2.6記錄不完善，護(hù)士隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)。有的只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)臨時(shí)性病情觀察，護(hù)理措施記錄少或漏記，夜班尤為突出。關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如消化道出血病人大便顏色性狀，腦出血病人神志、瞳孔、肢體肌力、感覺，使用利尿劑病人的尿量等漏記。2.7基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容記錄較少。如假性導(dǎo)尿病人陰囊、陰莖皮膚情況，禁食病人口腔黏膜情況，臥床病人防褥護(hù)理無記錄。

2.8護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述不一致。這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，護(hù)士參與醫(yī)生查房、病情討論不夠有關(guān)。2.9書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

2.10法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。①如病情發(fā)生變化護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑未做任何記錄，有的醫(yī)生要求觀察未做處理，護(hù)士也未做任何記錄，后果不堪設(shè)想。②關(guān)鍵的數(shù)據(jù)、執(zhí)行時(shí)間等涂改。3護(hù)理文件書寫的原則

總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。4護(hù)理記錄內(nèi)容及要求4.1病人方面的資料

4.1.1入院記錄：應(yīng)記錄病人的主訴、簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史，采取的護(hù)理措施及效果。

4.1.2術(shù)前記錄：術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，交待的注意事項(xiàng)等。4.1.3術(shù)后記錄：手術(shù)當(dāng)天記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回室后病人情況、各引流管是否通暢?在位?引流液的性狀、切口敷料滲液情況。體位、飲食、肛門排氣情況，根據(jù)手術(shù)部位有所側(cè)重。

4.1.4患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。

4.1.5特殊的檢查，有創(chuàng)傷性的操作：應(yīng)記錄檢查名稱，操作名稱，時(shí)間，操作后病人的情況。如深靜脈置管、造影。

4.1.6對(duì)患者病情有意義的資料。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的心率、瞳孔、皮膚顏色溫度等判斷是否阿托品化。休克病人血壓、神志、尿量、末梢循環(huán)，以判斷休克是否好轉(zhuǎn)。

4.2護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮。

4.2.1護(hù)士所觀察的內(nèi)容。如生命體征的變化，癥狀是否改善。如醫(yī)囑要求觀察的疼痛情況，陰道流血情況等記錄觀察結(jié)果。

4.2.2護(hù)理治療措施：如物理降溫，吸氧，導(dǎo)尿，吸痰，對(duì)病情有治療作用的護(hù)理措施。4.2.3預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理措施：防褥護(hù)理予翻身排背4次，每次3分鐘，口腔護(hù)理2次，骨折臥床病人可記為協(xié)助抬臀2次。

4.2.4幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。

4.2.5臨時(shí)性給藥：記錄藥名，劑量，用藥后病人的反應(yīng)。4.2.6危重患者的搶救記錄：詳細(xì)記錄搶救的具體措施及整個(gè)病情變化，如神志、生命體征、瞳孔，心肺復(fù)蘇，除顫，所用藥具體時(shí)間精確到分，并準(zhǔn)確記錄停止搶救的時(shí)間。4.2.7健康教育，康復(fù)指導(dǎo)：記錄宣教的主要內(nèi)容，宣教形式，康復(fù)功能鍛煉。4.2.8護(hù)士巡視查房：可記為09：00巡視病房、病人靜脈輸液暢46滴/分。4.2.9護(hù)理效果：沒有達(dá)到的預(yù)期效果和采取措施后已取得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，要如實(shí)記錄，以便于下一班繼續(xù)觀察和處理。記錄的原則，有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。如輸液反應(yīng)等。

在醫(yī)患矛盾日益緊張的形式下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者隨時(shí)會(huì)發(fā)生搶奪病歷，當(dāng)場(chǎng)封存病歷現(xiàn)象，護(hù)理記錄的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符合都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，因此護(hù)士提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，已刻不容緩。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出自中國(guó)護(hù)士網(wǎng)詳細(xì)出處參考:-03-22/1882.html

1.5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

來源：標(biāo)準(zhǔn)化辦公室日期：201*-10-字號(hào)：大中小

中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范1.護(hù)理文件書寫要求

1.5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單分為危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單。

1.5.1危重患者護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

（危重護(hù)理記錄單格式見附表5）。

1.5.1.1眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄日期（年-月-日）頁碼等項(xiàng)目。1.5.1.2出入量包括對(duì)患者24小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)。總結(jié)的出入量用紅筆在文

字下雙線標(biāo)識(shí)。

1.5.1.3生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時(shí)測(cè)量1次，其中體溫至少每日測(cè)量4次。1.5.1.4病情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方

式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

1.5.1.5記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次。

1.5.2一般患者護(hù)理記錄單

一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士

簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見附表6）。1.5.2.1眉欄同危重患者護(hù)理記錄。

1.5.2.2記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。

1.5.2.3記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般患者3～5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。

1.5.3手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后

及時(shí)完成。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。

1.5.3.1記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對(duì)及護(hù)理情況。1.5.3.2手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對(duì)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的

背面。

1.5.3.3物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

1.5.3.4手術(shù)中需交接班時(shí)，對(duì)所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。1.5.3.5手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告之醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下

一步操作。

1.5.3.6“其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。

1.5.3.7器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。

1.5.3.8手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。

護(hù)理文書記錄中常見缺陷的調(diào)查分析

來源：重慶導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)09年01月05日編輯:【字體：大中小】【收藏】【打印】【關(guān)閉窗口】關(guān)鍵字：

目的調(diào)查病歷中6種護(hù)理文書中存在的缺陷，探討相應(yīng)的改進(jìn)措施。方法201*年1月至201*年3月，在我科住院病歷中隨機(jī)抽取100份，采取單盲的辦法（被檢查者不知）以及環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合的辦法，對(duì)其實(shí)施全程質(zhì)控。結(jié)果（1）病歷調(diào)查結(jié)果：100份病歷中共查出有缺陷的病歷76份，缺陷227處。其中三測(cè)單24處占10.6%；長(zhǎng)期醫(yī)囑單15處，占7%；長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單31處，占13.7%；臨時(shí)醫(yī)囑單57處，占25%；特別護(hù)理記錄單70處，占30.8%；入院患者護(hù)理評(píng)估單30處，占13%。（2）人員調(diào)查結(jié)果：工作不滿一年者缺陷數(shù)量為116處，占51%；1～5年者缺陷數(shù)量為66處，占29%；5～10年者缺陷數(shù)量為30處，占13%；10年以上者缺陷數(shù)量為15處，占7%。（3）缺陷內(nèi)容：涂改97處，占43%；書寫不及時(shí)35處，占16%；不真實(shí)26處，占11%；不完整40處，占18%；未執(zhí)行、漏簽名29處，占13%。結(jié)論醫(yī)療單位應(yīng)重視對(duì)護(hù)理人員的法律法規(guī)教育；加強(qiáng)義務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，加大質(zhì)控力度；合理配置護(hù)理人員資源，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，以保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保護(hù)患者的合法權(quán)益，消除醫(yī)療護(hù)理事故的隱患，避免醫(yī)療護(hù)理事故的發(fā)生�！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理；文書記錄；分析

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和［1］。包括三測(cè)單、特別護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床醫(yī)囑單、入院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估單、病室護(hù)理交班志等。筆者通過環(huán)節(jié)質(zhì)控和病歷終末質(zhì)控對(duì)本科室201*年1月至201*年3月的病歷隨機(jī)抽查100份，對(duì)照《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》一書，對(duì)其中存在問題較多的6種護(hù)理文書進(jìn)行缺陷的統(tǒng)計(jì)與原因分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1調(diào)查資料201*年1月至201*年3月在我科住院病歷中隨機(jī)抽取100份，對(duì)其中的護(hù)理文書部分（包括：三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院患者護(hù)理評(píng)估單、特別護(hù)理記錄單）進(jìn)行檢查，共查缺陷227處，平均每份病歷2.27處。

1.2方法對(duì)被選中的病歷按照護(hù)理文書書寫要求從客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等五個(gè)方面著手，采取單盲的辦法（被檢查者不知）以及環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合的辦法，對(duì)其實(shí)施全程質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)落實(shí)到人，并查明原因，必要時(shí)做到護(hù)士、醫(yī)生、患者三方核實(shí)，所查到的缺陷以表格為形式詳細(xì)記錄，包括患者的床號(hào)、姓名；發(fā)生缺陷的時(shí)間、內(nèi)容；被檢查者姓名。2結(jié)果

2.1各項(xiàng)結(jié)果分類統(tǒng)計(jì)本次檢查100份病歷，從中共查出缺陷227處，平均每份病歷2.27處。

2.1.1病歷調(diào)查結(jié)果見表1。另外，檢查發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間長(zhǎng)和C、D型病歷出現(xiàn)的缺陷較多，本次抽取的100份病歷中，有20份C、D型病歷；15份住院日超過20天，但不是C、D型的病歷，這35份病歷中共出現(xiàn)缺陷167處，占總數(shù)的74%；而40份住院日未超過7天的A、B型病歷缺陷出現(xiàn)21處，占總數(shù)的10%。

2.1.2人員調(diào)查結(jié)果見表2。表1病歷調(diào)查結(jié)果表2人員調(diào)查結(jié)果表3缺陷內(nèi)容2.1.3缺陷內(nèi)容見表3。

2.26種護(hù)理文書缺陷內(nèi)容的具體表現(xiàn)

2.2.1從表1中可以看出特別護(hù)理記錄單存在的缺陷份數(shù)和數(shù)量均最多，分別占42%和30.7%。主要表現(xiàn)為：（1）生命體征的監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)，尤其是每小時(shí)測(cè)BP、P、R者，共查出15份病歷，存在20處缺陷。（2）出入水量的記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、靠目測(cè)或者病陪人不知道，甚至依靠病陪人的記錄，另外還存在漏記和重復(fù)記錄的現(xiàn)象，共查出7份病歷，11處缺陷。（3）特別護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容流于形式，重點(diǎn)不突出，病情觀察和護(hù)理措施的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)缺乏連貫性，各種管道存在漏交班或患者身上沒有仍在交接的現(xiàn)象，共查出10份病歷，12處缺陷。（4）一般患者5～7天一次的護(hù)理記錄和術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理記錄有未寫的現(xiàn)象，共查出5份，5處缺陷。（5）簽名不規(guī)范；字跡潦草、涂改，頁碼填寫不全現(xiàn)象，共查出12份，22處缺陷。

2.2.2三測(cè)單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）每4h體溫未按時(shí)測(cè)量并記錄，共查出5份病歷，8處缺陷。（2）物理降溫后三測(cè)單上無標(biāo)記，共查出3份病歷，3處缺陷。（3）洗腸后無記錄或記錄不正確，共查出4份病歷，4處缺陷。（4）假肛患者未標(biāo)記，共查出2份病歷，4處缺陷。（5）出入水量未上三測(cè)單底欄或填寫日期不正確，共查出3份病歷，3處缺陷。（6）對(duì)過敏藥物填寫的時(shí)間欄不正確，如入院后第三天所做的皮試結(jié)果為陽性，而藥物名稱仍記錄于入院當(dāng)日的時(shí)間欄內(nèi)，共查出2份病歷，2處缺陷。

2.2.3臨時(shí)醫(yī)囑單的缺陷主要表現(xiàn)（1）簽名不及時(shí)、不規(guī)范，如立即執(zhí)行的醫(yī)囑不能顯示出在15min內(nèi)執(zhí)行完畢，上午執(zhí)行的醫(yī)囑下午簽名等，共查出16份病歷，28處缺陷。（2）漏簽名：如有的生化檢查檢驗(yàn)科已出結(jié)果而病歷中仍無執(zhí)行者簽名，共查出5份病歷，10處缺陷。（3）代簽名：如醫(yī)囑處理人、核對(duì)人、執(zhí)行人三個(gè)不同名字卻是同一人筆跡的現(xiàn)象，共查出5份病歷，5處缺陷。（4）醫(yī)囑處理不及時(shí)：如上午開出的醫(yī)囑直到下午總查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)未處理和執(zhí)行，共查出3份病歷，3處缺陷。（5）簽名字跡潦草、難辨認(rèn)，共查出4份病歷，11處缺陷。

2.2.4長(zhǎng)期醫(yī)囑單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）漏簽名或字跡潦草、難以辨認(rèn)。（2）處理和執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。

2.2.5長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）執(zhí)行時(shí)間記錄不真實(shí)，如同一時(shí)間內(nèi)同一位護(hù)士執(zhí)行幾位患者的輸液或同一位患者連續(xù)幾天都在同一時(shí)間內(nèi)輸液治療。（2）字跡潦草、涂改。（3）未執(zhí)行的情況：患者因轉(zhuǎn)科，急診手術(shù)的原因，液體未輸完而未在執(zhí)行單簽“未執(zhí)行”和“姓名”。（4）無查對(duì)人簽名和無皮試結(jié)果的現(xiàn)象。（5）代簽名的現(xiàn)象。2.2.6入院患者護(hù)理評(píng)估單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）既往史詢問不詳細(xì)，醫(yī)護(hù)記錄不一致。（2）對(duì)患者的特殊嗜好評(píng)估不全。（3）入院時(shí)間與三測(cè)單上的不一致。（4）對(duì)危重患者的皮膚情況評(píng)估不全。3缺陷分析

3.1法律意識(shí)不強(qiáng)調(diào)查顯示：（1）工作不滿一年者出現(xiàn)的缺陷最多，缺陷的內(nèi)容幾乎包括：涂改、不及時(shí)、不真實(shí)、代簽或漏簽名等各個(gè)方面，究其原因有80％的不知道三測(cè)單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單是患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料［2］，或其未充分認(rèn)識(shí)到這些護(hù)理文書在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的重要性，以為只要滿足病歷的書寫要求：該執(zhí)行的醫(yī)囑簽了名，該記錄的內(nèi)容“按時(shí)”記錄就行了，而沒有意識(shí)到是否按時(shí)執(zhí)行、及時(shí)簽名或記錄的內(nèi)容是否真實(shí)、是否是執(zhí)行者親筆簽名等的重要性；以致出現(xiàn)處理醫(yī)囑、查對(duì)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑雖為三位不同護(hù)士的姓名都是同一人筆跡；每天兩次醫(yī)囑在第一次執(zhí)行時(shí)間都在9∶00而第二次執(zhí)行時(shí)間都在17∶00，實(shí)際患者13∶00左右就已輸完等現(xiàn)象。（2）隨著工作時(shí)間的遞增出現(xiàn)的缺陷越少：究其原因她們中大多數(shù)人通過醫(yī)院舉辦的各種學(xué)習(xí)班或發(fā)放的資料、書籍，以及出現(xiàn)的醫(yī)療事故，認(rèn)識(shí)到舉證倒置和護(hù)理文書作為證據(jù)的重要性，故在平時(shí)的工作中自覺養(yǎng)成了保護(hù)自己也按照護(hù)理文書書寫要求執(zhí)行的意識(shí)和習(xí)慣。（3）缺乏系統(tǒng)的法制教育：筆者對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)詢問，發(fā)現(xiàn)她們幾乎不知道與護(hù)士相關(guān)的法律法規(guī)以及舉證倒置的內(nèi)容，而剛分到醫(yī)院來的護(hù)士中，她們有的在實(shí)習(xí)時(shí)聽?zhēng)Ы探處熖徇^，具體內(nèi)容不知道或者知道一點(diǎn)，只是因?yàn)槲从龅筋愃平逃?xùn)而未引起重視，有的則是一片空白。

3.2業(yè)務(wù)不熟悉筆者通過詢問剛分到我科工作的護(hù)士，了解到對(duì)于護(hù)理文書書寫要求在學(xué)校雖學(xué)過，但實(shí)際操作時(shí)還是有模棱兩可的時(shí)候，尤其是對(duì)特別護(hù)理記錄單的記錄上，表現(xiàn)為病情記錄不具體，沒有針對(duì)性，護(hù)理措施缺乏連貫性，流于形式；入量記錄時(shí)醫(yī)囑單與特別護(hù)理記錄單上的時(shí)間、數(shù)量不符等，剛輪到我科工作的護(hù)士則對(duì)帶有人工肛門的患者和手術(shù)患者的記錄不符合要求：如帶有人工肛門者三測(cè)單底欄未用“*”表示，洗腸后未詢問患者是否排便，而一律用1／E表示等。

3.3護(hù)理人力不足由于床位使用率高，周轉(zhuǎn)快，加上危重患者多，一級(jí)護(hù)理和需心電監(jiān)護(hù)的患者比例高，導(dǎo)致護(hù)理工作量明顯增大，且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》實(shí)施后，護(hù)理記錄書寫數(shù)量和類別增多，而護(hù)理人員并沒有隨之增加，如我科患者多時(shí)達(dá)52人，1個(gè)月內(nèi)入院156人次，出院162人次，手術(shù)102臺(tái)次，而護(hù)士包括休假的在內(nèi)只有13人。為了完成日常的治療工作和必要的護(hù)理操作，有的護(hù)士就采取先滿足患者需求再補(bǔ)簽名和補(bǔ)記錄的方法，或者簽名快導(dǎo)致字跡潦草難以辨認(rèn)或涂改等；有的護(hù)士為了減輕下午或晚上的工作量，從早上開始就把輸液速度加快，導(dǎo)致實(shí)際執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間不符。

3.4醫(yī)、護(hù)、患溝通不夠調(diào)查中50％的記錄不真實(shí)是由于醫(yī)、護(hù)、患溝通不夠引起的，如護(hù)患方面：患者或家屬認(rèn)為自己身體好，輸液速度可以快或自己有事希望早點(diǎn)結(jié)束輸液，而自行加快滴數(shù)，其實(shí)他們這種行為是由于不懂藥物半衰期的意義及大量快速輸液對(duì)人體的危害所引起的。醫(yī)護(hù)方面：如有時(shí)患者請(qǐng)假去上級(jí)醫(yī)院治療或檢查醫(yī)囑仍不停長(zhǎng)期輸液等治療，甚至到了第二天還在停前一天的醫(yī)囑，導(dǎo)致漏簽名或者簽名不符。醫(yī)

護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

作者：來源：護(hù)理部發(fā)布：護(hù)理部發(fā)布時(shí)間：201*年11月27日點(diǎn)擊數(shù)：

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一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（201*）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：201*－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔�求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者�？埔�求測(cè)量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)�、治療單等，由�?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病�；颊撸�病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)�？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)�？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔�求及時(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）�？筛鶕�(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求

1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。

3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。

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