二甲復(fù)審自評總結(jié)材料(下載)

二甲復(fù)審自評總結(jié)材料

為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動，檢查了心內(nèi)、內(nèi)一、內(nèi)二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下：心內(nèi)病區(qū)：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報不完善；3、病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；

4、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；5、臨床路徑入住率不足；

6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；8、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；

10、病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時，院感調(diào)查表填寫不及時等；11、病歷中化驗(yàn)單抬頭標(biāo)識、日期等填寫不規(guī)范。內(nèi)二病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、危急值報告登記本登記不足、未上報醫(yī)務(wù)科、未及時處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；5（本文來自范文家，轉(zhuǎn)載請保留此標(biāo)記。）、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；7、科室工作人員個人檔案資料不完善；8、不良事件登記簿未完善；9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。內(nèi)一病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；8、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。兒科病區(qū)：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

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1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.2.3.1

將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目�！綜】

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。

3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案�！綛】符合“C”，并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.1.1

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度�！綜】

1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑�！綛】符合“C”，并

1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.2有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1

有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程�！綜】

1.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位�！綛】符合“C”，并

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查

由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【B】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

六、臨床“危急值”報告制度

3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

3.6.1.1

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程�！綜】

1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程�！綛】符合“C”，并

根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表�！続】符合“B”，并

職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。

3.6.2建立“危急值”評價制度。

3.6.2.1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處并記錄�！綛】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示�！続】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處及時、有效。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4．4．1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，簡歷部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1

按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制�！綜】

1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作�！綛】符合“C”，并

明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并

有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。

達(dá)到C.B.A

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

4.4.2.1

遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)�！綜】

1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，

各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。

（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。

（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）

行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）62行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。

（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）

行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3.對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，

包括患者的知情同意。

4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并

按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)

院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。

【A】符合“B”，并

單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.1

建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理�！綜】

臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺�！綛】符合“C”，并

職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記

錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。

【A】符合“B”，并

1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時監(jiān)測。

2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。【C】

1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程

序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、

再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序�！綛】符合“C”，并

每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。

4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1

對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)�！綜】

1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)

生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。

3.對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控�！綛】符合“C”，并

每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并

院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、

可靠、及時。

4.4.6.1

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【B】符合“C”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。【A】符合“B”，并

每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。4.4.6.2

專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息�！綛】符合“C”，并

1.上報病例與實(shí)際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)�！続】符合“B”，并

抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。

4.5.2.3

規(guī)范使用與管理抗菌藥物�！綜】

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。

4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

【B】符合“C”，并

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并

1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

4.14.3.1

開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系�！綜】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。【B】符合“C”，并

1.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)

量考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理�！続】符合“B”，并

有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。4.14.3.2

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范�！綜】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序�！綛】符合“C”，并

1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并

改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.14.3.3

醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行�！綜】

1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

【B】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。

2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%�！続】符合“B”，并

職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價記錄。4.14.3.4

護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤�！綜】

1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名

稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【B】符合“C”，并

1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。

2.護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法�！続】符合“B”，并

有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4.14.3.5

已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷�！綜】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存�！綛】符合“C”，并

住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析�！続】符合“B”，并

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。

4.14.3.6

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施�！綜】

1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5.發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【B】符合“C”，并

1.有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。2.調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。

3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。

4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。

【A】符合“B”，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。

4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.4.1

醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制�！綜】

1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”�！綛】符合“C”，并

有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制。

【A】符合“B”，并

統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】

1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人�！綛】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀�！続】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.2

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�！綜】

1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。

2.設(shè)臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平�！綛】符合“C”,并

臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。【A】符合“B”,并

用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。

（2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。

（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。4.14.5.3

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度�！綜】

1.明確抗菌藥物分級管理目錄。

2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【B】符合“C”,并

1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級管理制度的落實(shí)�！続】符合“B”,并

1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。4.14.5.4

建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理�！綜】

1.有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。

2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。5.明確抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序�！綛】符合“C”,并

抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng)）：（1）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。

（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品

規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。

（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。

（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種�！続】符合“B”,并

1.抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo)5/5項(xiàng)）。

2.隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。4.14.5.5

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度�！綜】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。

3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時�！綛】符合“C”,并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%�！続】符合“B”,并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能保持一致。4.14.5.6

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測�！綜】

1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。

2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。

4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。

【B】符合“C”,并

1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%�！続】符合“B”,并

隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。4.14.5.7

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求�！綛】符合“C”,并

1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

【A】符合“B”,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良

反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.6.1

實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【C】

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)

監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中�！綛】符合“C”，并

1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2.對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施�！続】符合“B”，并

建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。

4.14.6.2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行�！綜】

1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！綛】符合“C”，并

1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證�！続】符合“B”，并

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4.14.7藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4.14.7.1

開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】

1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，

有工作制度和崗位職責(zé)。

2.以適當(dāng)?shù)男问綖槿�院醫(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。【B】符合“C”，并

開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析；并參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。【A】符合“B”，并

臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。4.14.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。4.14.8.1

由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作�！綜】

1.由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。

2.定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次�！綛】符合“C”，并

1.對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培

訓(xùn)教育。

2.定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議�！続】符合“B”，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4.14.8.2

對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作�！綜】

1.對藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2.科室開展定期評價活動。

3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求�！綛】符合“C”，并

科室每季度對落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施�！続】符合“B”，并

1.主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。2.臨床科室和患者滿意度高。

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

4.23.1.1

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)�！綜】

1.設(shè)置病案科/室。

2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員

2.非相關(guān)專業(yè)的人員

寫基本規(guī)范》要求病歷記錄�！綜】

1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。

（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。【B】符合“C”，并

1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。

2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施�！続】符合“B”，并

職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。4.23.2.2

為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【C】

1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。

2.為急診留觀患者建立病歷。

3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。

4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報告等查詢功能�！綛】符合“C”，并","p":{"h":21.06,"w":20.969,"x":313.455,"y":214.499,"z":17},"ps":{"_enter":1},"t":"word","r":[8]},{"c":

臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。4.23.2.4

住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。【C】

1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。【B】符合“C”，并

1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。

2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或

檢查化驗(yàn)報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施�！続】符合“B”，并

職能部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4.23.2.5

病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》�！綜】

1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并

1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量�！続】符合“B”，并

用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。4.23.2.6

保持病案的可獲得性�！綜】

1.保持病案的可獲得性。

（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。

5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。【B】符合“C”，并

1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。

2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追

蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。【A】符合“B”，并

1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。

2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。

4.23.3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。

4.23.3.1

醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。【C】

1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案

2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范�！綛】符合“C”，并

1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。

3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)�！続】符合“B”，并

職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，

保障安全。

4.23.4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

4.23.4.1

有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師�！綜】

1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃�！綛】符合“C”，并

有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料�！続】符合“B”，并

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。4.23.4.2

有病歷質(zhì)量控制與評價組織�！綜】

1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進(jìn)�！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量�！続】符合“B”，并

院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分

類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】

1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。【B】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.23.5.2

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)�！綜】

1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息�！綛】符合“C”，并

1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。

（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。

（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。

2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【A】符合“B”，并

能提供5年完整病案首頁信息。4.23.5.3

有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠�！綜】

1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。

2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%�！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。

2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。

3.病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥95%�！続】符合“B”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%。

4.23.6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

4.23.6.1

有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。【C】

1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。

4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介信等資料�！綛】符合“C”，并

病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)�！続】符合“B”，并

職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。

4.23.7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。

4.23.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子

病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選）【C】

1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。

2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)�！綛】符合“C”，并

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求�！続】符合“B”，并

有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。4.23.7.2

由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄�！綜】

1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2.對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。

3.病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔。

【B】符合“C”，并

計算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制�！続】符合“B”，并

有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。

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