落實(shí)伊春空難工作總結(jié)

中隊學(xué)習(xí)《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事

故調(diào)查報告》工作總結(jié)

中隊接到《關(guān)于學(xué)習(xí)進(jìn)作用。

我們按照年初工作會議制定的指導(dǎo)思想和基本思路，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，充分發(fā)揮班子的政治核心作用、充分調(diào)動廣大黨員的積極性、創(chuàng)造性，將上級領(lǐng)導(dǎo)對安全管理的各項指示精神和“安全第一”的思想融入飛行工作之中，扎扎實(shí)實(shí)地開展各項安全管理、航班生產(chǎn)和飛行訓(xùn)練工作。

㈡、加強(qiáng)制度建設(shè)，為安全管理保駕護(hù)航

保證飛行安全是中隊工作第一要務(wù)。我們按照飛行部提出的“加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)、提升自身素質(zhì)；完善內(nèi)部管理、注重內(nèi)外協(xié)調(diào)；保證航班正常、確保飛行安全”的管理思路。主要從以下幾方面入手：

1、加強(qiáng)機(jī)組派遣

針對近期航班任務(wù)重、人員緊張等實(shí)際問題，中隊嚴(yán)格落實(shí)“二嚴(yán)三防一落實(shí)”制度，尤其注意機(jī)組力量的搭配，因?yàn)榧夹g(shù)力量是保證飛行安全重要的砝碼，采取新老搭配、以老帶新，確保飛行機(jī)組力量。在此前提下，要求機(jī)組強(qiáng)化安全意識，嚴(yán)格操作規(guī)章，提高應(yīng)變能力，做到不松懈、不麻痹。

2、加強(qiáng)理論研討和安全教育

利用安全形勢分析會、教員機(jī)長研討座談會、周四周五學(xué)習(xí)會等方式，組織新老飛行人員進(jìn)行飛行技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)交流，提高機(jī)組人員理論水平和處置問題的能力。

結(jié)合《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告》，分析思想根源，技術(shù)原因，提高操作技術(shù)水平，從中取長補(bǔ)短、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、及時在飛行網(wǎng)、短信平臺發(fā)布安全信息提示

7月份在《飛行網(wǎng)》上發(fā)布各類文件12個，發(fā)送短信30余條，內(nèi)容包括中隊每周總結(jié)和每周工作要求，各類事件的通報，先鋒號號外，捐資助學(xué)、跟班飛行體會、工資改革系列、外借飛行員注意事項、溝通信息、上報黨費(fèi)會費(fèi)、體檢復(fù)查、上交領(lǐng)取各類物品和證件等。防止了松懈麻痹思想的滋生，對中隊的整體安全起到了至關(guān)重要的作用。

4、加強(qiáng)飛行前網(wǎng)上準(zhǔn)備的提醒和跟蹤落實(shí)

每天跟蹤飛行網(wǎng)上的準(zhǔn)備情況，對沒有及時準(zhǔn)備者進(jìn)行提醒，7月份沒有無故不進(jìn)行網(wǎng)上準(zhǔn)備的情況。

5、制定工作流程，落實(shí)各項規(guī)章制度

中隊制定了中隊日常工作管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。同時要求飛行人員對于飛行過程中出現(xiàn)的安全問題及時、如實(shí)地向上級匯報，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，同飛行人員一起嚴(yán)把住安全關(guān)口，對航班運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題和需要改善的方面及時進(jìn)行了點(diǎn)評，對整改要求落實(shí)到人。將安全防范關(guān)口前移，將某些安全隱患和不正常事件的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，使事故鏈在上游得到有效控制。

㈢、加強(qiáng)中隊新進(jìn)副駕駛的管理

201*年底，中隊新分配副駕駛6名，新成員的管理已成為中隊的一個工作重點(diǎn)。中隊始終以培養(yǎng)合格的飛行人才為目標(biāo)，通過打造“培養(yǎng)鏈”的工作方式，將思想政治教育應(yīng)用于實(shí)際工作中。

1、抓好副駕駛業(yè)務(wù)理論和程序手冊學(xué)習(xí)

扎實(shí)的飛行理論是提高技術(shù)和保證安全的基礎(chǔ)，個別副駕駛理論基礎(chǔ)不夠扎實(shí)，對一些設(shè)備的使用一知半解，飛行

程序也不夠規(guī)范，影響技術(shù)的提高和安全的保證。為此中隊加強(qiáng)了副駕駛的管理和授課，

業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)中，請帶飛教員進(jìn)行授課，針對訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題集中講解；請機(jī)長、經(jīng)驗(yàn)豐富的副駕駛傳授基本的飛行知識；讓副駕駛撰寫飛行心得，查找飛行中存在的問題。通過靈活多變的學(xué)習(xí)方法，調(diào)動了大家學(xué)習(xí)的積極性，使副駕駛們掌握飛行理論和飛行程序的能力得到了提高。

2、提高副駕駛的帶飛質(zhì)量；

3、認(rèn)真倡導(dǎo)飛行部的“六句話”部訓(xùn)，倡導(dǎo)持續(xù)安全的文化理念；4、通過各種方式，暢通上下溝通的渠道。

㈣、推進(jìn)SMS運(yùn)行，提升管理水平

SMS作為一種科學(xué)的管理理念和方法，是通過閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)由“事后控制”到“過程控制”的轉(zhuǎn)變；通過風(fēng)險管理實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口的前移；通過安全促進(jìn)形成積極、健康、和諧的安全文化。

五、日常工作

1、及時看望生病的同志

近期共看望生病同志3名，提高了中隊的凝聚力。

2、加強(qiáng)宣傳教育工作

重視內(nèi)外宣傳工作，一方面積極發(fā)揮正面宣傳報道的輿論導(dǎo)向作用，通過宣傳欄、飛行網(wǎng)、會議、短信、QQ等方式，及時宣傳公司的政策、發(fā)展規(guī)劃和各項規(guī)定。另一方面在民航資源網(wǎng)、民航報、公司內(nèi)網(wǎng)、飛行網(wǎng)等處投稿。

3、做好各類物品發(fā)放、各類證件的收集和發(fā)放工作

一系列的措施保證了《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告》在中隊從上到下的落實(shí)，同時廣大飛行人員表現(xiàn)出的高度責(zé)任心和無私奉獻(xiàn)的職業(yè)意識也令人感動，在人員緊、任務(wù)重、天氣復(fù)雜、航班延誤多等情況下，很多同志克服自身困難，以航班生產(chǎn)任務(wù)為重，以大局為重，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章，確保了飛行安全。

飛行部中隊

二O一二年七月三十日

擴(kuò)展閱讀：伊春空難

伊春空難：機(jī)長犯錯因“有要客”？

時隔三年，造成44人死亡的伊春空難，因機(jī)長齊全軍28日被提起公訴而再次成為輿論焦點(diǎn)。值得注意的是，齊全軍的律師替其做輕罪辯護(hù)，理由之一是機(jī)上有要客，“齊全軍雖然違反了規(guī)章制度，但并非出于為自己考慮。”這樣的說法站得住嗎？[詳細(xì)]

事故《調(diào)查報告》指出機(jī)長違規(guī)操作，機(jī)長辯解受“有要客”影響

去年發(fā)布的《調(diào)查報告》，已認(rèn)定機(jī)長有多處違規(guī)操作

201*年8月24日21時38分，河南航空E190機(jī)型B3130號飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春客運(yùn)航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷。

兩年之后，國家安監(jiān)總局在其官方網(wǎng)站發(fā)布《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告》（下稱《調(diào)查報告》），認(rèn)定此次事故是一起責(zé)任事故，直接原因是機(jī)長違規(guī)降落。調(diào)查組建議對機(jī)長齊全軍追究刑事責(zé)任。

仔細(xì)看這份《調(diào)查報告》，導(dǎo)致飛機(jī)失事的三個直接原因，全部都和機(jī)長有關(guān)�！墩{(diào)查報告》認(rèn)為，齊全軍作為事故當(dāng)班機(jī)長，違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近；在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實(shí)施著陸；在撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。

28日，檢方指控的依據(jù)就是這份《調(diào)查報告》，之所以被媒體渲染成“中國民航史上首例發(fā)生空難后飛行員被追責(zé)的案件”，很大程度上因?yàn)榭针y大多比較慘烈，飛行員的存活率本身就不高，已經(jīng)遇難再追責(zé)還有什么意義，比如以前武漢空難和包頭空難，調(diào)查報告中均寫明機(jī)長的責(zé)任，但機(jī)長都已經(jīng)死亡。11月28日，伊春市伊春區(qū)人民法院的庭審現(xiàn)場。

而機(jī)長認(rèn)為，違規(guī)操作是受到了“機(jī)上有要客”的影響

根據(jù)《調(diào)查報告》，可以總結(jié)出伊春空難發(fā)生的直接原因：當(dāng)事機(jī)長在應(yīng)該復(fù)飛的時候不復(fù)飛，應(yīng)該返航的時候不返航，而選擇強(qiáng)硬著陸，導(dǎo)致飛機(jī)失事。對于這一點(diǎn)，齊全軍是承認(rèn)自己有違規(guī)操作行為的，但是“并非出于為自己考慮”。

在失事飛機(jī)上，有眾多官員、包括一位副部級。飛機(jī)上坐著人力資源和社會保障部18人考察團(tuán)；而在落地機(jī)場，有等待接機(jī)的伊春市長王愛文，201*年之前，他一直在人社部工作。

之所以律師選擇替機(jī)長齊全軍做罪輕辯護(hù)，考慮的原因是“這其中有技術(shù)以外的因素”，按照機(jī)長的說法，事發(fā)前他得知機(jī)上有要客，伊春市的領(lǐng)導(dǎo)也等候在機(jī)場迎接，地面上的管制人員雖然提醒天氣條件，但并沒有讓飛機(jī)飛走（復(fù)飛），他認(rèn)為地面上的人是希望飛機(jī)能降落的。言下之意：飛機(jī)按時降落、讓地面領(lǐng)導(dǎo)順利迎接考察團(tuán)，這是皆大歡喜、眾望所歸的場面；而機(jī)長傾向于促成這一場面。

機(jī)長為什么會受到“有要客”的影響要客不能、也沒有對機(jī)長發(fā)號施令機(jī)長對把控飛行安全具有絕對的權(quán)威，領(lǐng)導(dǎo)不能對此發(fā)號施令；即便有這樣的指令，機(jī)長也完全可以不遵守。

而且伊春空難中，似乎并沒有哪個要客對機(jī)長發(fā)號過施令。機(jī)長的自我辯解中，都是聲稱“我認(rèn)為如何”，而不是“別人要我如何”。

所以機(jī)長聲稱受到的影響，應(yīng)該不是來源于直接的行政權(quán)力干擾。

機(jī)長在機(jī)艙內(nèi)

有絕對權(quán)威

機(jī)長似乎是過于主動的“急要客之所急”

在航空論壇上，有不少人把伊春空難和201*年波蘭總統(tǒng)專機(jī)墜毀案相提并論。201*年4月10日，波蘭時任總統(tǒng)卡欽斯基乘坐圖-154型客機(jī)前往俄羅斯，參加卡廷事件70周年紀(jì)念活動。專機(jī)在俄羅斯西部城市斯摩棱斯克市附近墜毀，96人悉數(shù)遇難，包括多名波蘭軍政精英。

201*年1月12日，俄羅斯調(diào)查人員向波蘭遞交最終調(diào)查報告，認(rèn)為事故的發(fā)生是因?yàn)榭蜋C(jī)墜毀前，波蘭空軍司令安杰伊布洛希克進(jìn)入駕駛艙，給機(jī)組人員構(gòu)成“心理壓力”，“波蘭空軍司令安杰伊布洛�？撕筒ㄌm外交部禮賓負(fù)責(zé)人出現(xiàn)在駕駛艙，再加一名主要乘客可能表達(dá)不滿……給機(jī)組人員造成心理壓力，影響他們……作降落決定�！�

在這個背景下，地面控制人員多次就機(jī)場上空惡劣天氣向機(jī)組人員發(fā)出警告，“盡管如此，這架圖-154客機(jī)的機(jī)組人員沒有決定在另一座機(jī)場降落”。機(jī)組人員動機(jī)強(qiáng)烈：要精確降落在目的地機(jī)場。

也就是說，在波蘭這起空難中，雖然沒有要員對機(jī)組人員直接發(fā)號施令，但是要員們的種種舉動，會切實(shí)的給機(jī)組人員造成心理壓力。中國的一位飛行員也認(rèn)為：“按照常理推斷，不會出現(xiàn)有VIP要求強(qiáng)降就強(qiáng)降的事情，雖然直接的命令沒有，但是心理暗示很可能存在，這種暗示會給機(jī)長作出決策帶來飛行以外的壓力，至少會分散注意力。”可在伊春空難中，也沒有看到有誰給過機(jī)長心理暗示，能確定的只是機(jī)長知道機(jī)場機(jī)上都有官員。僅僅是這樣的信息，就讓機(jī)長受到影響，要“替要客考慮”。事實(shí)上，機(jī)組人員平時接受的文化，會影響他們處理問題

大韓航空公司，曾創(chuàng)造出驚人的世界飛行事故紀(jì)錄。最后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種事故率，竟然與韓國文化息息相關(guān)。

在韓國，非常講究尊卑有序，晚輩對長輩、下級對上級說話，都要很講究禮儀。在飛機(jī)駕駛艙內(nèi)，機(jī)長是上級，副駕駛和工程師等人都是下級，所以副駕駛和工程師發(fā)現(xiàn)機(jī)長的問題時，總是以委婉、舒緩的語氣提醒，而不能把真實(shí)情況直接、急切的反應(yīng)出來。比如在大韓航空公司的關(guān)島事故中，機(jī)長要求目測著陸時，副駕駛應(yīng)該直接說“這樣為何不行”，但他卻用“這里是不是下雨了？”來暗示；而飛行工程師則用“今天，氣候雷達(dá)對我們提供了很大幫助”來暗示。

而在中國的民航文化中，也的確有一種“要客文化”。雖然中國飛行員所接受的教育、訓(xùn)練與行業(yè)職業(yè)操守，均要求飛行員在安全與利益相矛盾時，必須優(yōu)先考慮安全而不是“公司利益”、“領(lǐng)導(dǎo)指示”。但是在中國的航空體制下，重要旅客是航空運(yùn)輸保證的重點(diǎn)，認(rèn)真做好重要旅客的運(yùn)輸服務(wù)工作是民航運(yùn)輸部門的一項重要任務(wù)。甚至有“讓領(lǐng)導(dǎo)先飛”這樣的“特色”。

在伊春空難中，機(jī)長為什么要過于急要客之所急，與這種“要客文化”是否有關(guān)系？值得考察。

機(jī)長受影響，在特殊情況下會成為致命因素單一因素不足以導(dǎo)致慘劇的發(fā)生

現(xiàn)實(shí)生活中的飛機(jī)失事很少會象電影中表現(xiàn)的那樣，引擎突然砰的一聲爆炸。很多飛機(jī)失事事件，都是由小故障、小失誤在特定的情形下累積造成的。通常一個錯誤不會造成重大的飛行事故，典型的事故都會涉及多個連續(xù)的錯誤，然后所有的錯誤加在一起才導(dǎo)致了大災(zāi)難的發(fā)生。在伊春空難中，根據(jù)《調(diào)查報告》可以發(fā)現(xiàn)，這是一起多因果關(guān)系的事故，包括伊春地區(qū)的地形、氣候等不具備建設(shè)機(jī)場的條件、機(jī)場設(shè)備簡陋、未達(dá)到開放條件等物理因素；也包括副駕駛失職等人為因素當(dāng)時副駕駛在不能看見跑道的情況下、飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時，沒有提醒機(jī)長保持最低下降高度平飛或復(fù)飛。當(dāng)眾多不利因素疊加時，機(jī)長受影響犯錯就會凸顯出來如果中國民航的“要客文化”真能對機(jī)組人員形成舉足輕重的影響，這個影響甚至能導(dǎo)致空難，那為何中國民航的飛行安全總體還算良好？

這有兩個解釋，一是所謂的“要客文化”其實(shí)影響并不大，伊春空難中的機(jī)長之所以受影響，只是他個人的問題，不具有普遍性。甚至，這位機(jī)長實(shí)際上并沒有受影響，他僅僅是想拿“要客”作為借口，企圖推卸責(zé)任。

而另一種解釋是：“要客文化”的影響是真切的，只不過因?yàn)榻^大多數(shù)情況下，不利因素沒有累加，使這種影響不足以產(chǎn)生后果。而伊春空難中的機(jī)長，正好“趕上了”。

如果第二種解釋可以成立，那么對審判中這位機(jī)長的辯解，就需要有所重視和反思。

造成44人死亡的伊春空難

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