母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗申請書

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

校驗申請書

申請單位（章）

法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）

核準(zhǔn)登記號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請項目

申請日期年月日

衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況

機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：級等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)負(fù)責(zé)職務(wù)職稱人姓名性別□男□女法定代表人出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張建筑面積備注業(yè)務(wù)用房面積

人員情況（僅填寫母嬰保健專項技術(shù)相關(guān)的人員）

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科兒童保健科主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師女男副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師女男主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主管檢驗師主管技師主管護(hù)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師女男醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師檢驗師技師護(hù)師醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士女男醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士檢驗員技術(shù)員護(hù)士助產(chǎn)士護(hù)理員3婚檢專科婦產(chǎn)科兒科遺傳科室沁尿?qū)？茩z驗科主任檢驗師副主任檢驗師主任技師主任護(hù)師副主任技師副主任護(hù)師醫(yī)技科室護(hù)理專業(yè)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務(wù)項目名稱:儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量*參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列;本頁不夠,請另附頁

《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機(jī)構(gòu)名稱法定代表人登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)地址許可項目電話郵政編碼審查人員意見簽字：年月日領(lǐng)導(dǎo)審查意見年月日

申請校驗所提交材料：

1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請書；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件；

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；4、專業(yè)技術(shù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》復(fù)印件；5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)年度總結(jié)。

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《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機(jī)構(gòu)名稱法定代表人登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)許可項目電話傳真郵政編碼本機(jī)構(gòu)年度總結(jié)報告（服務(wù)期限內(nèi)提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量等）違規(guī)違紀(jì)情況審查人員意見簽字：年月日年月日（章）衛(wèi)生行政部門意見當(dāng)涂縣從事母嬰保健專項技術(shù)

服務(wù)人員考核審批表

單位蓋章：編號：姓名性別年齡助產(chǎn)文化程度終止妊娠技術(shù)職稱結(jié)扎現(xiàn)從事哪項專項技術(shù)服務(wù)（在后面打婚檢“√”）從事專項技術(shù)工作年限既往培訓(xùn)情況本次培訓(xùn)及考核情況考核組意見衛(wèi)生行政部門意見年月日當(dāng)涂縣從事母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)人員考核審核表

填表單位（蓋章）：年月日姓名性文化技術(shù)年齡別程度職稱現(xiàn)在從事哪項專項技術(shù)服務(wù)（后面打√）婚檢助產(chǎn)終止妊娠母嬰技術(shù)考核合格證編號結(jié)扎本院衛(wèi)生局意見意見備注

友情提示：本文中關(guān)于《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗申請書》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗申請書：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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