血庫自查

金口河區(qū)人民醫(yī)院臨床用血

自查報告

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術(shù)規(guī)范》，提高臨床用血管理工作制度化、規(guī)范化、確保臨床用血質(zhì)量，我院成立了輸血管理委員會，由業(yè)務(wù)院長羅院長擔(dān)任主管領(lǐng)導(dǎo)，血庫負(fù)責(zé)人許東平老師落實(shí)各項(xiàng)具體工作，醫(yī)務(wù)科長岳國茂進(jìn)行監(jiān)督管理。還將臨床用血的各項(xiàng)規(guī)章制度統(tǒng)一上墻，并認(rèn)真依照規(guī)章制度執(zhí)行。根據(jù)這次樂山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血專項(xiàng)督查指標(biāo)內(nèi)容，我院就此自查如下；

1依法執(zhí)業(yè)情況基本符合，HIV初篩與我區(qū)疾控中心簽訂了委托檢驗(yàn)協(xié)議。血庫工作人員均具備省級衛(wèi)生行政部門輸血技術(shù)培訓(xùn)合格資質(zhì)。

2血庫建設(shè)情況；因我院即將搬遷新地址，新建醫(yī)院血庫面積達(dá)到45M

2,

有獨(dú)立的儲血室，配血室，發(fā)血室，符合

血庫建設(shè)規(guī)定。但因?yàn)橘Y金問題，我院現(xiàn)無融漿機(jī)，酶標(biāo)儀，洗板機(jī)。檢驗(yàn)輔助設(shè)備及計量器具沒有校驗(yàn)及強(qiáng)檢。

3執(zhí)業(yè)人員情況基本符合。4血液出入庫管理符合。

5臨床用血管理；缺少對臨床科室督查記錄，整改通知。6科學(xué)合理用血情況；無醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。我院建立血庫以來無自身儲血輸血。

7我院建立了生物安全管理小組，但因未建立生物安全室，所以無相關(guān)記錄。

8臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范了輸血病程記錄，但無輸血前評估和輸血后效果評價。

201*.10.8

檢驗(yàn)科

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血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．1．1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》檢查內(nèi)容等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。2有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。3科室有質(zhì)量管理流程，按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作。檢查方式1查相關(guān)管理制度2查培訓(xùn)記錄亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價

血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．4．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★重點(diǎn)）1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。1查血液貯存監(jiān)測規(guī)范與制度，管理設(shè)施和記錄完整2現(xiàn)場檢查存放環(huán)境、溫度監(jiān)測記錄、血液保存期限記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄3隨機(jī)抽查輸血器械三證4查血袋保存、銷毀記錄5查一次性輸血耗材處理記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．4．2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★重點(diǎn)）1輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上。（4）標(biāo)簽上需要注明受血者身份的兩種標(biāo)識代碼、相容試驗(yàn)的結(jié)果，以及供血者的編碼。輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋同處存放。（5）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異�，F(xiàn)象。2由血庫發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。1查血庫發(fā)血檢查流程（流程必須包括評審要點(diǎn)中的5條），對應(yīng)檢查流程有相應(yīng)記錄2查發(fā)血和領(lǐng)血簽字記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．4．3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★重點(diǎn)）1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確�；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0．9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。1查血液管理制度，制度應(yīng)包括評審要點(diǎn)中的9條。查針對制度要求的相應(yīng)記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．4．4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（★重點(diǎn)）1有控制輸血感染的方案：。（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100％。（6）對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。1查控制輸血感染方案（1）查控制輸血感染方案執(zhí)行記錄（2）查報廢血液制度、流程和記錄（3）查輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查制度及執(zhí)行記錄（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄（5）查輸血病歷，輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查達(dá)100％（6）查輸血感染病例調(diào)查、處理記錄（7）查通報制度和流程及相關(guān)記錄檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．4．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★重點(diǎn)）1有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向血庫和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）血庫主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，血庫主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同血庫對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3由血庫主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1查輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案、流程。內(nèi)容須包括評審要點(diǎn)中的10條。查輸血不良反應(yīng)記錄2查輸血不良反應(yīng)調(diào)查處理記錄3查培訓(xùn)記錄4現(xiàn)場抽查1～2名工作人員。檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．5．1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或血庫醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。2使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。1查用血申請登記、血液出入庫管理、血型核對、血液貯存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或血庫醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。2現(xiàn)場檢查檢測技術(shù)檢查內(nèi)容檢查方式亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．5．2有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，并保存。1有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括ＲｈＤ）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志檢查內(nèi)容物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％。1查輸血前檢查和核對制度及實(shí)施記錄，按照規(guī)定有明確的輸血前檢查項(xiàng)目，包括血型、交叉配血、檢查方式輸血相關(guān)感染型疾病檢測等符合評審要點(diǎn)中的5條要求。2查5份病歷，臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％。亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價血庫自查表

時間地點(diǎn)參加（檢查）人員檢查依據(jù)檢查主題《安徽省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(201*)》輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．18．5．3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。檢查內(nèi)容（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。檢查方式1查醫(yī)院用血預(yù)案及具體保障措施2隨機(jī)抽查1～2名工作人員對本職崗位履職要求的知曉率亮點(diǎn)問題原因分析整改措施整改效果評價

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