外科實(shí)習(xí)報(bào)告

獸醫(yī)外科學(xué)實(shí)習(xí)報(bào)告

07級(jí)動(dòng)物醫(yī)學(xué)二班郝佳惠070324210一、實(shí)習(xí)時(shí)間：201*年7月2日

二、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：天津農(nóng)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室三、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

（一）呼吸麻醉機(jī)的使用及注意事項(xiàng)

呼吸麻醉機(jī)是能夠向患病動(dòng)物輸送麻醉氣體，同時(shí)排除患病動(dòng)物呼出的廢氣和二氧化碳。它性能穩(wěn)定、操作方便。能快速控制麻醉深度，確保麻醉動(dòng)物的安全。并能夠根據(jù)用戶(hù)需求，保證麻醉動(dòng)物的快速?gòu)?fù)蘇。

1、麻醉機(jī)的關(guān)鍵部位是揮發(fā)罐，它的作用是把液態(tài)的麻醉劑轉(zhuǎn)換為氣態(tài)供患病動(dòng)物吸入。它有一定的特異性，例如氟烷就不能用異氟烷的揮發(fā)罐。

揮發(fā)罐的結(jié)構(gòu)：揮發(fā)罐上有個(gè)閥門(mén)，用于調(diào)節(jié)氣體輸送的速率，通過(guò)移動(dòng)閥門(mén)調(diào)節(jié)麻醉氣體的量來(lái)控制麻醉深度。傳送氣體的單位為“體積百分?jǐn)?shù)”

揮發(fā)罐注意事項(xiàng)：使用后要不斷補(bǔ)充液態(tài)麻醉劑，且在每次使用前都必須檢查液體麻醉的計(jì)量，最好是在一天工作結(jié)束時(shí)補(bǔ)充揮發(fā)罐中的麻醉劑，而且在補(bǔ)充時(shí)周?chē)�不要有人，以防止吸入揮發(fā)的氣體，切記麻醉氣體是有毒的，經(jīng)常處于含低濃度麻醉氣體的空氣中的手術(shù)工作人員，如果是懷孕容易大聲流產(chǎn)。長(zhǎng)期吸入氟烷氣體容易損害肝臟和腎臟。短時(shí)間可以使人頭昏眼花患病動(dòng)物和麻醉機(jī)都是麻醉氣體與人接觸的來(lái)源。盡量減少魚(yú)麻醉氣體的接觸，使用時(shí)小心謹(jǐn)慎。

患病動(dòng)物呼吸的是氧氣和麻醉氣體的混合氣體，醫(yī)院使用的氧氣都是罐裝液態(tài)氧，氧氣罐和輸送氧氣的管子都是有綠色標(biāo)記的。（現(xiàn)在的氧氣管子基本上成為藍(lán)色的）。氧氣罐有幾個(gè)不同的型號(hào)，型號(hào)小的可以直接安裝在麻醉機(jī)上，型號(hào)大的安裝在室內(nèi)麻醉機(jī)旁或室外。氧氣罐上有個(gè)氧氣壓力表，上面現(xiàn)實(shí)這罐中剩余氧氣量，每天應(yīng)建廠壓力表的刻度如果氧氣罐快沒(méi)氧氣了，要及時(shí)更換新氧氣罐，切記，不要讓氧氣在手術(shù)中耗盡。每個(gè)氧氣罐上都應(yīng)該貼上標(biāo)簽。標(biāo)明氧氣的狀態(tài)“滿的”“正在使用”或“空的”。正確使用這些標(biāo)簽。每個(gè)麻醉機(jī)上都有個(gè)氧氣流量計(jì)，用于調(diào)整患病動(dòng)物的氧氣流量。它用L/min表示，氧氣流量由患病動(dòng)物的大小，輸氧方法（麻醉箱，面罩或氣管插管）和麻醉氣體在復(fù)吸式還是非復(fù)吸式系統(tǒng)使用而決定。體重較小的動(dòng)物則采用半封閉式循環(huán)系統(tǒng)，氧流量的標(biāo)準(zhǔn)是30ml/(kg.min).例如：一跳10kg的犬，氧流量應(yīng)為300ml。

2、一些麻醉機(jī)的基礎(chǔ)麻醉氣體是一氧化氮。一氧化氮的使用量不能超過(guò)氧氣量。一般應(yīng)在患病動(dòng)物開(kāi)始呼吸室內(nèi)空氣前5min觀點(diǎn)一樣換擋，可用氧氣管輸送的氧氣來(lái)排出一樣換擋，氧氣管固定在麻醉機(jī)上。

患病動(dòng)物呼出的二氧化碳可用過(guò)濾罐洗手，過(guò)濾罐內(nèi)含有二氧化碳吸附顆粒。當(dāng)這些顆粒（如堿石灰，鈉石灰）發(fā)揮效力后，它的顏色會(huì)發(fā)生變化，可能會(huì)變成粉色，藍(lán)色更淡的顏色。當(dāng)2/3的吸附顆粒顏色改變時(shí)要更換新的吸附顆粒，不要等到吸附顆粒效力完全耗盡。

在裝有二氧化碳徐福顆粒的過(guò)濾罐前面有一個(gè)呼吸氣囊，其大小根據(jù)患病動(dòng)物的潮氣量而定，平均潮氣量是10ml/kg，6乘以潮氣量就可以用于確定呼吸氣囊的大小，例一跳重10kg的狗，根據(jù)上述計(jì)算出潮氣量為10kg*10ml/kg=100ml,100ml*6=600ml,那么最終這只狗的呼吸氣囊大小應(yīng)為大于500ml或0.5L，比500ml更大的氣囊是1000ml,那么麻醉機(jī)上應(yīng)配備1L的呼吸氣囊。呼吸氣囊的規(guī)格范圍為0.25-30L，患病動(dòng)物呼吸時(shí)氣囊隨著呼吸充氣放氣，通過(guò)觀察氣囊的運(yùn)動(dòng)，能夠粗略的估算患病動(dòng)物呼吸的頻率和深度。有節(jié)律的擠壓氣囊可輔助患病動(dòng)物呼吸。氣囊每次用完后應(yīng)從麻醉劑上取下并用消毒液浸泡10min后用溫水沖洗干凈，將其倒掛晾干以備下次使用。

3、麻醉機(jī)的凈化管道：當(dāng)系統(tǒng)內(nèi)部出現(xiàn)眼里過(guò)高時(shí)麻醉機(jī)上有個(gè)安全閥會(huì)打開(kāi)并放出多余氣體，一般會(huì)有個(gè)凈化管道與該閥門(mén)相連，防止麻醉氣體釋放到手術(shù)室中，打開(kāi)麻醉機(jī)前，將凈化管道與閥門(mén)相連，凈化管道與戶(hù)外相通麻醉氣體釋放在外界空氣中�！癥”型波紋管的主干部直接與器官插管相連，在剩下的兩個(gè)分支中，一個(gè)與吸氣閥門(mén)處的管道相連，另一個(gè)與呼氣閥門(mén)處的管道相連，每次使用后，管子管道要用溫和的消毒水浸泡10min，然后用熱水徹底沖洗掛起晾干備用。

麻醉氣體的使用可以采用面罩或麻醉密閉箱的方式，尤其是誘導(dǎo)麻醉階段。麻醉密閉箱有與凈化管相通的開(kāi)口，還有一段與“Y”形管想接。面罩有多種型號(hào)，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患病動(dòng)物的臉型來(lái)選擇，麻醉箱和面罩的清洗方法和管道相同。

3、根據(jù)患病動(dòng)物的潮氣量和體型大小來(lái)選擇呼吸系統(tǒng)類(lèi)型：開(kāi)放式呼吸系統(tǒng)不需要堿石灰或鈉石灰過(guò)濾起和氣囊，它只用于非常小的患病動(dòng)物。如袖珍寵物和鳥(niǎo)類(lèi)；半開(kāi)放式非復(fù)吸式系統(tǒng)用于小于7kg的患病動(dòng)物，最普遍使用的半開(kāi)放式非腹式呼吸體系只有一個(gè)波紋管與氣管插管直接相連沒(méi)有“Y”形管，稱(chēng)為貝恩系統(tǒng)。此系統(tǒng)是通過(guò)中心管道直接向患病動(dòng)物傳送混合氣體，中心導(dǎo)管外周的波紋管輸出患病動(dòng)物呼出的氣體閥門(mén)位于波紋管的末端，與儲(chǔ)氣袋相連，流速是100-300ml/(kg.min)最小氧流量是500ml/min；在復(fù)吸式體系中，患病動(dòng)物呼出的氣體經(jīng)過(guò)二氧化碳吸附顆粒后，可再次吸入，目前有兩種體系：封閉式和半封閉式。封閉式體系僅僅能夠提供新陳代謝所需要的氧氣，大約是7ml/(kg.min)安全閥是關(guān)閉的，這是個(gè)是非節(jié)約的體系，其缺點(diǎn)是該體系不能使用一氧化氮。半封閉式體系使用的是一個(gè)開(kāi)放的安全閥和更高的氧氣需求量。氧氣的流量范圍是15-30ml/(kg.min),半封閉式系統(tǒng)擁有封閉式系統(tǒng)低耗氧量的有點(diǎn)，但同事可用一氧化氮。也是現(xiàn)臨床上最常用的方式。4、安裝合適的呼吸氣囊：

a、計(jì)算方法：

（10ml/kg*患病動(dòng)物體重*6）/1000=呼吸氣囊的型號(hào)b、呼吸氣囊的型號(hào)：0.25，0.5，1，2，3，5和6L

例：10kg*10ml/kg*6=100ml*6=600ml/1000=0.60L得：應(yīng)該選擇1L的呼吸氣囊

5、選擇合適的呼吸系統(tǒng);根據(jù)體重大小選擇：

a、非復(fù)吸式系統(tǒng)何時(shí)＜5kg

b、復(fù)吸式的封閉或半封閉式適合＞7kg.6、選擇選用系統(tǒng)的所需氧流量，

a、非復(fù)吸式系統(tǒng)半封閉式：1000-300/(kg.min)最小流速500ml/min

b、復(fù)吸式系統(tǒng)。封閉式：7ml/(kg.min);半封閉式：最低流量為15ml/(kg.min).最高流量

為30ml/(kg.min)7、準(zhǔn)備麻醉機(jī)

a、檢查系統(tǒng)是否漏氣。把拇指按在與患病動(dòng)物相連的氣管插管末端，關(guān)閉安全閥，用氧氣充氣閥門(mén)使機(jī)器體系內(nèi)壓力升到40cm，如果壓力保持不變，證明體系不漏氣。b、連接氣體凈化管。

c、檢查堿石灰過(guò)濾器，當(dāng)2/3時(shí)更換。d、檢查氧氣和一氧化氮是否夠用。e、檢查揮發(fā)罐中吸入麻醉計(jì)量，根據(jù)需要添加。（二）電刀的使用及注意事項(xiàng)

外科手術(shù)中電刀的廣泛使用加速了手術(shù)進(jìn)程，減輕了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少或避免手術(shù)中出血，因此它具有切口齊，止血徹底，節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。由于電刀頻率高，有效面積小，電流量密度大，如果使用不當(dāng)，則會(huì)引起意外損傷，給患病動(dòng)物帶來(lái)不必要的痛苦。因此正確掌握電刀在手術(shù)中的安全應(yīng)用，有十分重要的意義。

1、刀頭和負(fù)極板好壞的判斷

a、檢查刀頭及線路是否完好，切割和凝血功能鍵是否正常。

b、檢查負(fù)極板導(dǎo)電性能良好。對(duì)于雙回路負(fù)極板，當(dāng)對(duì)折后，電阻應(yīng)接近為零，手術(shù)前可以檢查其性能。

c、負(fù)極板粘緊在肌膚上，3min后撕下時(shí)，不應(yīng)有殘余膠體滯留在肌膚上。

d、負(fù)極板連線部位應(yīng)有絕緣體的保護(hù)，以避免電流在負(fù)極板根部直接同肌膚接觸。2、電刀的使用注意事項(xiàng)

a、電刀應(yīng)用附件（手控刀、腳控刀、極板等）是易損品，使用前和使用中應(yīng)仔細(xì)檢查和隨時(shí)注意其工作性能，防止其誤動(dòng)作或不動(dòng)作造成灼傷或妨礙手術(shù)。

b、手術(shù)室中不得有易燃易爆的氣體、液體或其他物質(zhì)，對(duì)患病動(dòng)物一般不應(yīng)使用易燃易爆麻醉劑和消毒劑，尤其是術(shù)中臺(tái)上使用時(shí)，因?yàn)殡姷妒中g(shù)中會(huì)產(chǎn)生火花、弧光，易燃易爆物遇火花、弧光會(huì)發(fā)生燃燒或爆炸。

c、帶有心臟起搏器者一般不能使用高頻電刀，因高頻會(huì)干擾心臟起搏器，使之工作不正常甚至停搏。

d、不是正在使用的刀頭應(yīng)置于絕緣容器中，切忌隨手亂放，絕對(duì)禁止將刀頭放在病畜身體上，防止電刀被誤啟動(dòng)時(shí)灼傷動(dòng)物或醫(yī)護(hù)人員。

e、負(fù)極板在選擇粘貼部位時(shí)，應(yīng)掌握選擇肌肉豐富，遠(yuǎn)離心臟，避開(kāi)手術(shù)區(qū)域的原則。

f、清洗電刀時(shí)應(yīng)注意：清洗前要關(guān)閉電源，拔掉電源插頭；用溫和的清洗劑或濕布探試電刀表面和電源線；防止液體流入機(jī)殼；禁止使用磨蝕劑、消毒液（如福樂(lè)馬林）、溶劑或其它可能擦傷面板或損壞電刀的物質(zhì)清洗。

注：一般情況下電刀不需要消毒處理。四、實(shí)習(xí)感想

為了保障呼吸麻醉機(jī)、電刀等手術(shù)器械在使用中的安全性，我們需要熟練掌握操作規(guī)程，嚴(yán)格按照其使用方法和注意事項(xiàng)來(lái)操作，防止不安全因素的發(fā)生而且這些設(shè)備都需要定期檢查維修，保持清潔干燥。在以后的學(xué)習(xí)中我還需要多多加強(qiáng)練習(xí)，這樣才能真正掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)。

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見(jiàn)習(xí)報(bào)告

姓名：范其班級(jí)：臨床31班姓名：范其學(xué)號(hào)：201*10013115專(zhuān)業(yè)系辦：201*級(jí)臨床二辦實(shí)踐單位：四川省仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院

實(shí)踐時(shí)間：201*-7-14至201*-8-12共30天

實(shí)踐目的：步入醫(yī)學(xué)院一年了，自己坦白的講，自己還沒(méi)有踏入醫(yī)學(xué)的殿

堂，一年的時(shí)間在門(mén)外徘徊，沒(méi)有真正的理解醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)方法，以及抱著怎樣的態(tài)度去對(duì)待我剩下的四年，以及下半輩子。“為解世界之疾患，除人類(lèi)治病痛而奮斗終生！”應(yīng)著希波克拉底誓言，我又該怎樣做一個(gè)守信用的人？我有諾言，尚待實(shí)現(xiàn)，對(duì)病人，對(duì)疾患，對(duì)自己，怎樣抱著一顆愛(ài)心堅(jiān)持走下去。。做暑期社會(huì)實(shí)踐，到醫(yī)院做見(jiàn)習(xí)，更好的認(rèn)識(shí)生命，認(rèn)識(shí)疾患，認(rèn)識(shí)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，找到可以給自己持久力的一個(gè)東西，是我這次見(jiàn)習(xí)最終的目的！

實(shí)踐安排：步入大學(xué)的第一次社會(huì)實(shí)踐，沒(méi)有規(guī)定實(shí)踐內(nèi)容，我選擇在醫(yī)

院里去見(jiàn)習(xí)，真正感受醫(yī)院的氣氛，得到了去我們縣上一個(gè)中醫(yī)醫(yī)院外科見(jiàn)習(xí)的機(jī)會(huì)，因?yàn)閯傋x大學(xué)一年，還沒(méi)有涉及到多少臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在科室里什么東西都不懂，很多東西也不能碰，只有跟著一個(gè)或者幾個(gè)醫(yī)生一起看他們坐門(mén)診，診斷，下處方，手術(shù)，換藥，查房。。。醫(yī)生的方法，醫(yī)學(xué)的思想，學(xué)醫(yī)的歷程，探索醫(yī)學(xué)之路，學(xué)習(xí)一些外科基本操作，認(rèn)識(shí)更多病癥。。。。。

實(shí)踐內(nèi)容：第一天早上挺早的來(lái)到值班室，周醫(yī)生已經(jīng)起來(lái)昨晚應(yīng)該是

他值班，早上外科所有的醫(yī)生護(hù)士都去護(hù)士站開(kāi)早會(huì)，有昨天值班的醫(yī)生和護(hù)士介紹一下科室住院病人的情況，然后就是開(kāi)始查房，各個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)自己的病人，兩個(gè)醫(yī)生一個(gè)小組，搭配做手術(shù)，寫(xiě)病歷等工作。第一天區(qū)查房，一個(gè)大隱靜脈抽除的病人換藥，在大腿和小腿處分別開(kāi)了好長(zhǎng)的切口，我還是第一次見(jiàn)呢！然后來(lái)了個(gè)急診的病人，體征：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，起病急，病程短，明顯的急性化膿性闌尾炎的癥狀，但是，右腹部明顯比左腹突出，病人自己也不能說(shuō)明是否平時(shí)由于生活習(xí)慣積累的脂肪組織，由于體征特殊，主治的劉醫(yī)生叫來(lái)科室的醫(yī)生會(huì)診，可能人有點(diǎn)多，家屬有意見(jiàn)說(shuō)，看病人疼得厲害先下醫(yī)囑止疼再說(shuō)，還像看什么稀奇似的，幾個(gè)醫(yī)生有點(diǎn)郁悶的離開(kāi)，劉醫(yī)生就耐心的給家屬講清情況,從病人入院到接受手術(shù)只有半個(gè)小時(shí)的時(shí)間，動(dòng)手術(shù)需要病人及家屬簽很多字包括手術(shù)同意書(shū)，麻醉同意書(shū)，入院談話記錄，術(shù)前談話記錄…..我第一次去手術(shù)室那么近距離的看了手術(shù)，闌尾切除術(shù)是一個(gè)比較常規(guī)的手術(shù)，除非闌尾位置很特殊，一般就半個(gè)小時(shí)左右，手術(shù)室里的氣氛很輕松，沒(méi)有想象中的那種嚴(yán)肅。闌尾手術(shù)一般用的是持硬麻醉，病人意識(shí)清醒。手術(shù)室里的一切行為嚴(yán)格按照無(wú)菌原則，包括，消毒，鋪巾，醫(yī)生洗手，穿手術(shù)衣，戴手套…第一次見(jiàn)到解剖課上的回盲部，知道了麥?zhǔn)锨锌谠撛趺辞校�看到了化膿性闌尾炎，知道了打開(kāi)腹膜腔的手術(shù)要縫幾層，第一次自己給病人換藥，第一次被人叫醫(yī)生，第一次這么強(qiáng)烈的感覺(jué)到我的這一年的知識(shí)學(xué)得這么不扎實(shí)，第一次拿止血鉗，第一次知道手術(shù)是要備皮的，第一次看插導(dǎo)尿管。。。這一個(gè)月里，我有了我很多的第一次，對(duì)我的大學(xué)生活無(wú)比重要！謝謝，這個(gè)科室里給予我批評(píng)，指導(dǎo)的每一位醫(yī)生。

下面我來(lái)介紹一下我們這個(gè)科室，醫(yī)院外科有8位醫(yī)生，有蘇醫(yī)生（58歲了）鄧主任，周醫(yī)生，被稱(chēng)為“三大元老”。還有幾個(gè)年輕的醫(yī)生，王醫(yī)生，劉醫(yī)生，楊醫(yī)生，萬(wàn)醫(yī)生，李醫(yī)生，還有一個(gè)五官科的小鄧醫(yī)生。其中李醫(yī)生和萬(wàn)醫(yī)生，天天看書(shū)準(zhǔn)備執(zhí)業(yè)醫(yī)師證考試，9月份就考試了，祝他們好運(yùn)！醫(yī)學(xué)是一個(gè)無(wú)止盡的學(xué)科，從古到今都是，7月20日和7月21日，全科的醫(yī)生包括主任，分兩批去參加縣衛(wèi)生局組織的有關(guān)抗生素使用的培訓(xùn)，還要考試。正如劉醫(yī)生說(shuō)的，學(xué)醫(yī)就是個(gè)無(wú)底洞，怎么學(xué)都填不滿，看了他買(mǎi)的那《黃家駟外科學(xué)上中下》冊(cè)就知道了。選擇了，就無(wú)悔，自己選擇的路，跪著也要走完。更何況，在這條路上我才剛剛起步。

醫(yī)生面對(duì)什么情況都得很淡定，很細(xì)心，容不得一絲馬虎，在醫(yī)院，第一次見(jiàn)到了挺嚴(yán)重的痛風(fēng)病人，那雙腳是正常人的三倍大，尿酸鹽結(jié)晶沉著使痛風(fēng)結(jié)節(jié)增生，比我在網(wǎng)上查的病情還嚴(yán)重，到華西醫(yī)院去醫(yī)生也說(shuō)從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這么嚴(yán)重的情況；第一次見(jiàn)到睪丸附睪炎的陰囊是我兩個(gè)拳頭大的病人，在我第一次看來(lái)都是有點(diǎn)嚇人!今天，來(lái)了一個(gè)十八歲的小女生來(lái)科室，闌尾炎癥狀典型，前幾天已經(jīng)來(lái)找過(guò)蘇醫(yī)生看過(guò)，當(dāng)時(shí)就勸其住院治療當(dāng)時(shí)病人沒(méi)有答應(yīng)，今天疼痛難忍再來(lái)看病要求手術(shù)，很快辦了手續(xù)，病人被送進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)過(guò)程中，按照麥?zhǔn)锨锌陂_(kāi)腹，但是切下的闌尾，雖有炎癥但是并不明顯，與病人疼痛癥狀不大相符，可能考慮其他病變，用紗布在腹腔里探傷，果然發(fā)現(xiàn)血塊，在子宮部位，馬上請(qǐng)婦產(chǎn)科的醫(yī)生上來(lái)診治，懷疑是宮外孕，婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)探傷，決定放大切口，找出出血點(diǎn)，終于在病人左卵巢出發(fā)現(xiàn)血塊，術(shù)后診斷為卵巢黃體破裂，因?yàn)樾g(shù)中有突發(fā)事件，請(qǐng)病人的家屬到手術(shù)室里查看詳情，告知事實(shí)，并簽字同意繼續(xù)手術(shù)，這也是我第一次見(jiàn)到女性卵巢實(shí)體，雖然是病變的，醫(yī)生說(shuō)，手術(shù)不會(huì)影響病人以后的生育能力，祝她早日康復(fù)。今天在手術(shù)室里差點(diǎn)犯了一個(gè)最愚蠢的錯(cuò)誤，切下闌尾后，在縫好的切口上涂石碳酸，我?guī)椭�拿，因�(yàn)闆](méi)有意識(shí)差點(diǎn)把盛石碳酸的瓶子放在的器械臺(tái)上，幸好被護(hù)士制止才沒(méi)晾成大錯(cuò)，這件事對(duì)我的影響非常大，在手術(shù)室里被主導(dǎo)的蘇醫(yī)生批評(píng)了一頓，吃一塹長(zhǎng)一智，醫(yī)學(xué)操作最重要也是最基本的原則就是無(wú)菌原則，聽(tīng)醫(yī)生們?cè)谥蛋嗍依镉懻撫t(yī)院的手術(shù)室與上級(jí)醫(yī)院的手術(shù)室的差別，在無(wú)數(shù)次的看他們做大小手術(shù)，換藥，縫傷口。。最重要的也就是無(wú)菌操作。看手術(shù)時(shí)挺大的感受就是，外科醫(yī)生必須具有一定的專(zhuān)注力，抗干擾力，觀察力，挺好的體力和謙虛的品質(zhì)，比如說(shuō)，來(lái)了一個(gè)病人，怎么樣在短短的幾分鐘的問(wèn)診，視診，叩診中得到最多最有用的信息，怎么樣通過(guò)各種試驗(yàn)判斷病癥，手術(shù)時(shí)怎么處理像上面那個(gè)病例的情況，得需要怎樣的醫(yī)生的素質(zhì)，在診斷病情時(shí)，如果體征不明顯指示是哪一種病，還必須全科會(huì)診，還要進(jìn)行科室討論，避免誤診的情況。在值班室里，經(jīng)常性的是醫(yī)生們一起討論病例，那個(gè)氣氛比我們?cè)趯嬍依锖推綍r(shí)生活中的要好得多，這是我該反思的問(wèn)題!該反思的是我們今天的日子里都做了什么，憑什么去實(shí)現(xiàn)對(duì)未來(lái)的憧憬！想象一下，如果那個(gè)病人切除闌尾以后，沒(méi)有進(jìn)一步的探傷使病灶還留在體內(nèi)，手術(shù)之后病情繼續(xù)惡化，那又可能是一起醫(yī)患糾紛。現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于一種比較尷尬的局面，醫(yī)療改革并沒(méi)有獲得成功，農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)始階段也出現(xiàn)了許多的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系陷入一種難堪，病人對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生抱不信任的態(tài)度，其實(shí)病人與醫(yī)生之間多一點(diǎn)理解與溝通，是就可以減少許多不愉快的事情發(fā)生，醫(yī)生都希望病人能早些康復(fù)，因?yàn)獒t(yī)生也是很辛苦的職業(yè)，面臨很大的職業(yè)壓力，只要有病人，就算是半夜也要起來(lái)會(huì)診，手術(shù)時(shí)常常不能有規(guī)律的飲食，就算自己私人多大的不愉快，在病人面前都得表現(xiàn)出極大的耐心，在診斷學(xué)上還會(huì)有教我們?cè)趺礃訂?wèn)病史的內(nèi)容。加油吧，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有什么是可以被忽視的。

7月20日是挺失望的一天，蘇醫(yī)生值班，上午聽(tīng)說(shuō)哪兒有打架事件，要出診，蘇醫(yī)生一聽(tīng)說(shuō)就拿著急救箱和氧氣袋，帶著兩個(gè)護(hù)士和我準(zhǔn)備出診，匆匆下樓問(wèn)明情況說(shuō)是在城南打架事件，因?yàn)榛颊邲](méi)有家屬在，打其他醫(yī)院的電話都不出診，或者以其他理由推脫，打電話到我們醫(yī)院，醫(yī)生準(zhǔn)備好了，在醫(yī)院門(mén)口等司機(jī)，急診科的醫(yī)生也說(shuō)是個(gè)麻煩，萬(wàn)一在醫(yī)院死亡，家屬不知情來(lái)鬧說(shuō)是醫(yī)院治療不準(zhǔn)確導(dǎo)致病人死亡又怎么辦？因?yàn)檫@種事時(shí)有發(fā)生，前幾天就有，縣城周邊的一個(gè)油廠在傍晚發(fā)生爆炸，導(dǎo)致多人受傷，當(dāng)天晚上，全院的醫(yī)生都被召集到值班室準(zhǔn)備應(yīng)急，縣人民醫(yī)院，因?yàn)榻拥揭粋�(gè)燒傷面積達(dá)80%的病人，在治療過(guò)程中死亡，家屬在醫(yī)院鬧，阻礙救護(hù)車(chē)出診，還打傷了兩名護(hù)士據(jù)說(shuō)警察局還扣押了幾個(gè)人制止這種行為。醫(yī)患，醫(yī)鬧，病人的不理解，有時(shí)候是威脅，有時(shí)候讓醫(yī)生心寒，但醫(yī)生畢竟是以醫(yī)生還是以治病救人為己任，不盡人意的只是一部分，我們與西方國(guó)家相比，醫(yī)生在這個(gè)環(huán)境下少有能體會(huì)這個(gè)職業(yè)的神圣使命，還有很多地方需要改進(jìn)，我希望新一次的醫(yī)療改革，可以改變一下醫(yī)療環(huán)境，完備我們國(guó)家的醫(yī)療法規(guī)，讓醫(yī)療糾紛的事情減少發(fā)生，就算出現(xiàn)時(shí)也是有法可依，依法處置。這天是挺失望的一天，當(dāng)病人在那邊痛苦的吶喊時(shí)醫(yī)院在哪兒？醫(yī)生在哪兒？我無(wú)力保持緘默！最后當(dāng)我們準(zhǔn)備出車(chē)的時(shí)候,又打電話說(shuō)被其他醫(yī)院接走了。我糾結(jié)。。。。

7月29日，一切如常的進(jìn)行著，早上第二次去看了膽囊結(jié)石的膽囊切除術(shù)，麻醉方式是全麻，手術(shù)顯得很緊促，時(shí)間也花得挺長(zhǎng)，花了差不多兩個(gè)小時(shí)，三個(gè)人上，我在一邊踩著看凳看，都站著腳有點(diǎn)軟，可想執(zhí)刀的醫(yī)生精力還得高度集中，那是的怎樣一種耐力，所以，學(xué)醫(yī)除了學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)外還必須得鍛煉身體，如果自己身體都不好，那還怎么能讓病人對(duì)你有信心，相信你能把他的病治好呢？又想起一個(gè)師兄的一句話：讀大學(xué)必須要做的兩件事，第一鍛煉身體，第二，努力學(xué)習(xí)，第三鍛煉能力！看完了膽囊切除手術(shù)，另一個(gè)手術(shù)室在進(jìn)行剖腹產(chǎn)，我看到的畫(huà)面很是讓我激動(dòng)，因?yàn)槭堑谝淮慰催@種手術(shù)，我只能用不專(zhuān)業(yè)的詞語(yǔ)來(lái)形容，剖腹產(chǎn)伴有大出血剖開(kāi)子宮，胎兒體位不正，時(shí)間一長(zhǎng)胎兒可能導(dǎo)致窒息，子宮等內(nèi)臟暴露太久容易感染等問(wèn)題，兩個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，必須盡快將胎兒搶救出來(lái)，我看著醫(yī)生緊張，焦慮，手很用力，終于找到胎兒的頭，感覺(jué)就像兩之手抱著胎兒的頭將他從外面拽出來(lái)的一樣，那乳白色的羊水，濺出來(lái)醫(yī)生們一身，先是打嬰兒的腳，很用力的那種，就這樣我第一次聽(tīng)到了剛出生的嬰兒的哭聲，或者說(shuō)，在他人生之旅的最開(kāi)始的吶喊有我做觀眾，第一次引起我對(duì)生命如此的敬畏….謝謝小家伙，希望小家伙快快樂(lè)樂(lè)成長(zhǎng)，在這個(gè)繁雜的世界可以活得更單純，更自我。大家聽(tīng)到這小家伙哭出來(lái)了都感覺(jué)松了半口氣，剛生下來(lái)的小孩的臍帶比我想象中的粗多少倍，那臍帶里的營(yíng)養(yǎng)液是世界上最具營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的東西，拖出的胎盤(pán)比我想象中的那個(gè)大啊也難怪那么大的胎兒都能裝得下，正常女性的子宮與懷孕待分娩的產(chǎn)婦的子宮體積相那個(gè)大啊，難怪說(shuō)孩子是母親的心頭肉，我媽媽生我的時(shí)候也是剖腹產(chǎn)，現(xiàn)在下腹部還有那么大的傷疤，向所有母親致敬，媽媽身上的切口方向與今天剖腹產(chǎn)手術(shù)的的切口方向不一樣，其手術(shù)方式有更好的改進(jìn)吧。以后會(huì)學(xué)習(xí)的，醫(yī)學(xué)也真是一門(mén)有趣的科學(xué)，我得學(xué)會(huì)找到它個(gè)中趣味，才能更快樂(lè)的去學(xué)習(xí)。見(jiàn)習(xí)時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了一半了，劉醫(yī)生的小孩8月2號(hào)也滿月了，在這半個(gè)月里見(jiàn)到，體會(huì)到的東西，比我在學(xué)校里體會(huì)得更多，身在其內(nèi)就知道了個(gè)中味道，也明白了其中的不易，深深的感受到了自己無(wú)知與醫(yī)學(xué)世界的浩瀚與廣遠(yuǎn)。我希望在接下來(lái)的半個(gè)月，接下來(lái)的四年，接下來(lái)的半輩子，能以更好的狀態(tài)去迎接挑戰(zhàn)。

八月四號(hào)下午三點(diǎn)，醫(yī)院進(jìn)行了各科室的三級(jí)醫(yī)師查房比賽，要評(píng)出名次，還有獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)院要求自備病例，以各科室的常見(jiàn)病進(jìn)行查房，三級(jí)醫(yī)師包括，科主任，主治醫(yī)師，住院醫(yī)，我們科室做好了準(zhǔn)備，是以一位右下腹痛的急性闌尾炎病人的病例，還排練了兩次，這也算對(duì)各科室的一次考試吧，主任說(shuō)，要好好準(zhǔn)備，就算拿不到名次也不能太差，免得被其他科室笑話，那份榮譽(yù)感很是感染我，以前我有時(shí)候會(huì)覺(jué)得這樣會(huì)有太做作的感覺(jué)，現(xiàn)在不會(huì)了，因?yàn)槟闶且粋�(gè)領(lǐng)導(dǎo)，有責(zé)任和義務(wù)帶領(lǐng)你的同伴一起取得榮譽(yù)！可惜其他科室也準(zhǔn)備的不賴(lài)，我們只得了個(gè)第五名！我最最希望的還是醫(yī)生們能將比賽時(shí)那種查房的細(xì)心，責(zé)任感用于平時(shí)的查房中去，體現(xiàn)醫(yī)院和作為醫(yī)生的人文關(guān)懷。在實(shí)際面前，這個(gè)目標(biāo)可能很難實(shí)現(xiàn)，但我還是希望我們都能更接近它，我還在路上……..

在我國(guó)，大家都說(shuō)看病難看病麻煩，到醫(yī)院程序復(fù)雜。看個(gè)病，做個(gè)手術(shù)，要掛號(hào)，要簽好多的字，有什么入院告知書(shū)，首次談話記錄，授權(quán)委托書(shū)，麻醉同意書(shū)…這樣雖說(shuō)很麻煩但是有時(shí)候是必須的，這樣既保護(hù)了醫(yī)生，又使病人及家屬更清楚的了解病情及治療方法。病人醫(yī)療憑據(jù)都有：醫(yī)囑執(zhí)行單，病人健康教育及效果評(píng)價(jià)表，手術(shù)室一般護(hù)理記錄單，體溫表，醫(yī)囑單，住院病歷，手術(shù)記錄，授權(quán)委托書(shū)，手術(shù)同意書(shū)，檢驗(yàn)報(bào)告單，麻醉前訪視單，麻醉記錄單，麻醉同意書(shū)，手術(shù)清單記錄單，手術(shù)安全核查表，手術(shù)病人護(hù)理訪視表，出院記錄…..

病歷內(nèi)容都包括有：患者基本信息（姓名，性別，年齡，婚姻情況，

民族，職業(yè)，入院患者病情）；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史；婚育史；家族史；體格檢查（體溫，脈搏，呼吸，血壓）；體征；專(zhuān)科情況；輔助檢查；初步檢查；鑒別診斷；治療計(jì)劃。首次病程記錄模板：

首次病程記錄

201*-8-49:00

患者：姓名，性別，年齡，婚姻情況，民族，職業(yè)，因“腹痛伴嘔吐一天入院”，其病史特點(diǎn)如下：

1，病員系**歲的男/女性患者。2，起病急，病程短。3，既往史：7年前曾行膽道手術(shù)。

4，病史：一天前，患者無(wú)明顯誘因突感腹痛，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物多次，非噴射狀，無(wú)咖啡色樣物，無(wú)肛門(mén)停止排氣排便，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，自感腹脹，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，尿紅等癥狀。昨日經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（用藥不詳）后，癥狀無(wú)明顯緩解，目前感腹痛明顯，今來(lái)我院治療求治。門(mén)診以“粘連性不全性腸梗阻”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神，飲食，睡眠較差，小便未訴異常。

5，查體：T：***0C；P：***次/分；R：***次/分；BP：**/**mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，神智清楚，表情痛苦，神情，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙肺，心未查及特殊。腹平，右上腹可見(jiàn)約10cm不規(guī)則手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)明顯胃腸形及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，肝膽脾肋下未捫及，全腹壓痛，以左下腹明顯，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陰性。肝腎無(wú)叩擊痛，移濁陰性。腸鳴音弱，可聞氣過(guò)水聲。余體征未查及異常。6.輔查：腹部DR示：小腸低位不全性機(jī)械性腸梗阻。

據(jù)上述初步診斷：粘連性不全性腸梗阻。依據(jù)為病史、癥狀、體征。鑒別診斷：墨菲氏征陰性，肝腎無(wú)叩擊痛。故不支持膽囊炎及右腎輸尿管結(jié)石診斷。診療計(jì)劃：

外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水留陪醫(yī)一人

完善三大常規(guī)，血凝，血糖，肝腎功等檢查

補(bǔ)液抗炎、糾酸、維持電解質(zhì)平衡、肥皂水灌腸等治療必要時(shí)手術(shù)。

醫(yī)師：。急性闌尾炎：1，轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛

及肌衛(wèi)。3，結(jié)腸充氣試驗(yàn)呈陽(yáng)性。4，腰大肌試驗(yàn)。5，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。鑒別診斷：墨菲氏征呈陰性，肝腎無(wú)叩擊痛（排除膽囊炎及右腎輸尿管結(jié)石），麻醉方式：持硬膜外麻醉。治療手段：1，開(kāi)腹手術(shù)。

2，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)切除闌尾。

3，通過(guò)第三腔口進(jìn)行無(wú)創(chuàng)闌尾切除。闌尾變異并不是指闌尾本身變異而是指回盲部變異，例如，位置變異（胃下闌尾、肝下闌尾…）、先天性升結(jié)腸缺失回腸直接連在橫結(jié)腸上、還有多只闌尾的情況（極個(gè)別的人先天的有多只闌尾）…

闌尾炎的分類(lèi)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。（三種闌尾炎病情逐漸加重）

闌尾炎是外科最常見(jiàn)的病，目前全世界對(duì)于闌尾炎的診斷與治療方式也是非常成熟的，所以，闌尾切除術(shù)是外科最基本的手術(shù)。

疝氣：左側(cè)可復(fù)性斜疝、可復(fù)性直疝、可復(fù)性股疝、嵌疝…

膽道疾�。杭毙阅懩已�、腎積水、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、結(jié)石性膽囊炎、膽道腫瘤、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張…..腸梗阻：粘連性不全性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、不全性腸梗阻、憩室….

外科發(fā)病率最高的三大疾�。旱谝皇羌毙躁@尾炎；第二是膽道疾��；第三是腸梗阻；我還發(fā)現(xiàn)，前列腺增生普遍存在于老年人，只是程度不一樣而已；還有就是有些年輕人來(lái)做割包皮的手術(shù)，還有家長(zhǎng)帶著小孩來(lái)醫(yī)院找醫(yī)生做類(lèi)似的處理，而且我一個(gè)同學(xué)最近就做了這個(gè)手術(shù)，這反映出一個(gè)問(wèn)題，那就是我國(guó)的生理衛(wèi)生教育比較缺乏，這些問(wèn)題如果小的時(shí)候家長(zhǎng)能注意一點(diǎn)下，就能解決，對(duì)于女生由于青春期，每個(gè)月的生理期來(lái)臨，母親會(huì)特別注意一些，而男生可能由于父母對(duì)于這方面教育的忽視而耽擱。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)公共事業(yè)，不只是單靠醫(yī)療系統(tǒng)就能完成的事業(yè)，更應(yīng)該是以全民醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)的提高為目的，以整體醫(yī)療水平的提高，改善醫(yī)療環(huán)境，完善醫(yī)療法規(guī)為途徑，共同完成的一項(xiàng)任何年代都必須重視的民生事業(yè)。

實(shí)習(xí)小結(jié)：在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的一個(gè)月里，我有了許多作為醫(yī)學(xué)生的

第一次，第一次到手術(shù)室那么近的看手術(shù)，第一次看剖腹產(chǎn)手術(shù)，第一次親眼見(jiàn)到剛出生的嬰兒，第一次聽(tīng)到嬰兒出生的第一聲吶喊，第一次見(jiàn)到剛切下的化膿的闌尾，第一見(jiàn)到膽總管里取出的那么大的結(jié)石，第一次給病人換藥，第一次拆線，第一次體會(huì)無(wú)菌操作是那么的重要和嚴(yán)格，了解到一部分的疾病病征病例….每一個(gè)第一次對(duì)我來(lái)說(shuō)都無(wú)比的珍貴，也將深深影響我。軍人心中永遠(yuǎn)沒(méi)有和平的年代，學(xué)生時(shí)代一刻不是閑暇的時(shí)光��！我將是一名醫(yī)生��！

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