201*醫(yī)療質(zhì)量管理委員計(jì)劃

201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

工作計(jì)劃201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療

質(zhì)量管理的勢(shì)頭，加大對(duì)診療規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)、知情告知、急救技能和服務(wù)態(tài)度的培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，按照以上的計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將制定一系列的實(shí)施方案。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。繼續(xù)實(shí)施《住院病歷獎(jiǎng)懲細(xì)則》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。針對(duì)今年住院病歷的內(nèi)涵、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃今年制定住院、門(mén)診病歷內(nèi)涵和書(shū)寫(xiě)?yīng)剳娃k法，聯(lián)合藥事管理委員會(huì)對(duì)門(mén)診處方加強(qiáng)質(zhì)控，特別是抗菌素應(yīng)用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時(shí)完成每月一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，考核與評(píng)價(jià)結(jié)果，由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書(shū)面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

3、修訂全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”的培訓(xùn)、考試。

4、組織全院學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。5、全年對(duì)科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)進(jìn)行考核。（年末進(jìn)行）6、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

7、每季度由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。

8、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和醫(yī)院評(píng)審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂本院《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》各科《管理質(zhì)量檢評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》和《質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、并組織實(shí)施和督促落實(shí)。計(jì)劃實(shí)行電子病歷，制定《電子病歷書(shū)寫(xiě)暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實(shí)。具體設(shè)想：時(shí)間容1-3月三基訓(xùn)練內(nèi)時(shí)間內(nèi)容抗菌藥物、輔7-8助藥物使用月

整治1-6月急救技能訓(xùn)練、考試、比賽加大住院病8-9歷質(zhì)控月3-6月加大門(mén)診病歷、處方、知10月醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)情告知制度的管理5-6月加大核心制11-12院感培訓(xùn)度的管理月

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會(huì)

201*年1月20日

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201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、深化“醫(yī)療質(zhì)量安全百日活動(dòng)”，堅(jiān)持質(zhì)量管理的規(guī)范化和持續(xù)改進(jìn)。（1）督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。

（3）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類(lèi)和手術(shù)分類(lèi)符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)懲罰辦法。（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每半年全院進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開(kāi)展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)）。2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。

（1）加強(qiáng)門(mén)、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門(mén)急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門(mén)、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門(mén)、

急診醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，完善門(mén)、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

（3）201*年醫(yī)院將迎來(lái)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，全院上下要高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，并以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把等級(jí)評(píng)審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過(guò)評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，麻醉質(zhì)控及時(shí)上報(bào)。

3、加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開(kāi)展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練和急診急救演練，堅(jiān)持傳染病報(bào)告制度化、規(guī)范化。4、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。

（1）臨床檢驗(yàn)。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。

（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。開(kāi)展臨床隨

訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符合要求。（3）病理。執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理分冊(cè)》，建立病理質(zhì)量管理制度，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，開(kāi)展臨床隨訪。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實(shí)驗(yàn)室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，落實(shí)抗菌素藥物分級(jí)管理。繼續(xù)開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。（5）臨床用血。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項(xiàng)檢查，堅(jiān)決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)，開(kāi)展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。

5、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（1）開(kāi)展全院醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)，落實(shí)異常醫(yī)療情況報(bào)告制度、危重患者訪視制度及值班與交接班制度等醫(yī)療安全和危機(jī)管理制度，及時(shí)預(yù)防和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療安全事故。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部

門(mén)、重要崗位的管理。切實(shí)把危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血和不良反應(yīng)管理、有創(chuàng)診療操作程序等關(guān)鍵流程管理好。

（2）教育職工尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履告之義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通。和諧醫(yī)患關(guān)系，防范因醫(yī)療糾紛引發(fā)的群體性事件。

（3）危險(xiǎn)物品、特殊藥品和重要部門(mén)的安全管理規(guī)范有序，嚴(yán)防安全事故。

6、做好帶教工作，通過(guò)科室會(huì)診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)認(rèn)真完成好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對(duì)口支援工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

二一三年一月二十日

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