第一季度護理不良事件總結分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第一季度護理不良事件

總結分析與反饋意見

時間：201*年4月3日地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、

劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內容：各科存在的護理不良事件：

骨一科：病人預術時床頭掛禁食牌，病人手術后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：1、護士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm

創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結果。3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應室：值班人員在工作時間干私活。

各位護士長針對以上不良事件進行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分

析：由于護士工作年限短，工作經驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護士長加強對新護士的管理與培訓，高年資的護士應對新護士的操作流程進行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護士責任心不強，夜班護士和早班護

士進行交班時不認真，未能及時取回。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監(jiān)督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。

李群燕：護士在工作期間應認真細致，避免疏忽大意，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，青

霉素皮試后應立即登記結果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監(jiān)管作用。

張智慧：護士工作中無論做什么都應該有責任心，工作認真、仔細，嚴格執(zhí)行

三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低

點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進行例行的護理質控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次

性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護士未嚴格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護士嚴格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領取物品，護士長加強監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護理不良事件的主要原因是護士資歷淺，責任心欠缺，護士長未

起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩201*年4月3日

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周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第二季度護理不良事件

總結分析與預防措施

時間：201*年6月28日15:00地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內容：第二季度科室存在護理不安全事件：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側粗隆間骨折，入院后3天發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側臀部約4cm，右側臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤期。

手外科：護士在為病人抽血化驗血常規(guī)時，錯抽另外一位病人。ICU：電動吸引器儲存瓶的水未及時更換發(fā)生變質。二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施

劉培培：護士在為病人抽血常規(guī)，錯抽病人，是我科的護士，做為該科護士

長從原因分析，也有一定責任，病人上午入院時一個姓名，下午下班前重新更改一個姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒有給夜班護士交接清楚造成錯抽。事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護理部反饋意見，組織科室護理人員討論，制定改進措施，上交護理部。

武曉慧：護士在工作期間不管在什么條件下嚴格執(zhí)行三查七對。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿配合，入院第3天準備手術，責任護士懷疑已造成皮膚壓傷，護理部了解情況后與手術室護士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過此事，組織全科護理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責任護士在遇到類似病人，及時上報護士長并填寫難免壓瘡上報表上報護理部，護理部及時了解病人情況與科室護理人員共同制訂護理預防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

張智慧：臨床護理工作中經常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人信任和理解，關鍵我們護理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。

王紅艷：護理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護理安全人人有責，每個護士都是關鍵，

認真落實核心制度，護理不良事件可以預防。

李秋霞：本次護理不良事件分析會，主要是護士工作期間責任心要加強，護

士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

護理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員認真分析討論學習，提出了預防措施，對今

后的護理工作提出好的建議，結合日常護理工作，存在的隱患進行交流相互學習，取長補短，共同進步。

記錄：賈倩倩201*年7月6日

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