關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)療“兩定”單位管理的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“兩定”單位管理的

通知

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：

隨著我市基本醫(yī)療保險工作的深入開展，各項管理制度的不斷完善，醫(yī)保審批程序的進(jìn)一步簡化，在方便群眾就醫(yī)的同時，“兩定”單位服務(wù)管理職能逐步加大。特別是近一年來，我市醫(yī)保中心為方便患者就醫(yī)，簡化了各項手續(xù)辦理程序，實施了參保人員在本地住院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特檢特治與外配處方審批程序在就診醫(yī)院的一站式服務(wù)。為提高“兩定”單位醫(yī)保服務(wù)管理能力，堵塞漏洞、規(guī)范操作流程及辦法，疏通管理環(huán)節(jié)，現(xiàn)就本地住院醫(yī)院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等有關(guān)管理審批事宜通知如下：

一、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《長葛市城鎮(zhèn)職工住院病種暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)程》、《重癥慢性病管理暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)精神，在本地住院結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等方面規(guī)范操作，嚴(yán)格按照各項業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)，按照服務(wù)管理辦法具體處理各項業(yè)務(wù)。

二、重癥慢性病及離傷人員定點零售藥店要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《重癥慢性病管理暫行辦法》、《長葛市城鎮(zhèn)職工定點慢性病外配處方零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)精神，在外配處方服務(wù)管理工作方面規(guī)范操作，嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程辦理業(yè)務(wù)。

本通知自201*年5月1日起施行，望各“兩定”單位認(rèn)真貫徹通知精神，盡快建立完善各項管理制度。醫(yī)保中心根據(jù)管理要求，每月進(jìn)行一次服務(wù)質(zhì)量考評，考評結(jié)果與年度考評掛鉤。具體操作規(guī)程及辦法見附表：

附一：參保人員本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

附二：參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）附三:特檢特治特控藥品審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）附四：重癥慢性病及離傷人員外配處方審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法

（試行）

長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療工傷生育保險中心

201*年4月26日

附一

參保人員本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程

及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、本地住院醫(yī)院結(jié)算工作流程：

1、登記：住院病人于住院3日內(nèi)持醫(yī)�？ā⑸矸葑C和入院證到就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理醫(yī)保病人登記手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真核對無誤后，當(dāng)日憑醫(yī)�？ā⑸矸葑C復(fù)印件完成參保職工患者住院登記手續(xù)。

2、核查：市醫(yī)保中心工作人員核查患者身份，發(fā)放患者《長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險稽核證明書》。

3、結(jié)算：參保職工出院后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費票據(jù)、匯總清單、身份證復(fù)印件、出院證和長葛市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險稽核證明到就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理醫(yī)保病人結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員自接到參保職工結(jié)算手續(xù)后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算支付工作。

二、本地住院醫(yī)院結(jié)算服務(wù)管理操作辦法：

1、審核住院結(jié)算資料，錄入住院結(jié)算信息進(jìn)行結(jié)算：首先初步審核參保職工住院醫(yī)療費用手續(xù)及病歷資料，然后對符合醫(yī)保政策的藥品名稱、診療項目、服務(wù)設(shè)施名稱錄入住院結(jié)算系統(tǒng)，要求與醫(yī)保中心庫項目一一對應(yīng)。對審核不符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用匯總對照中心庫，按自費項目處理。

2、嚴(yán)格把握特殊門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并結(jié)算的準(zhǔn)入條件。特殊門診包括；急診門診醫(yī)療費用、住院期間急救特殊藥品處方外配醫(yī)藥費用、血制品蛋白制品等門診費用、住院期間外診費用。

（1）急救門診醫(yī)療費用的準(zhǔn)入：憑急救相關(guān)病歷資料核實無誤后方可將急救門診醫(yī)療費用逐項錄入。急救記錄、急診病歷等相關(guān)依據(jù)復(fù)印件粘貼在急救手續(xù)后面?zhèn)洳椤?/p>

（2）住院期間急救特殊藥品處方外配醫(yī)藥費用的準(zhǔn)入：住院期間的準(zhǔn)入外配處方需建立在醫(yī)院內(nèi)控的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院醫(yī)保辦審批登記備案。另需提供相應(yīng)的病歷資料或復(fù)印件粘貼在處方后面?zhèn)洳椤?/p>

（3）血制品、蛋白制品門診費用的準(zhǔn)入：認(rèn)真核實血制品、蛋白制品使用的病歷資料。要嚴(yán)格把握血制品、蛋白制品的適應(yīng)癥。參照的病歷資料必要時

資料可由主管醫(yī)生協(xié)助提取。與本次住院直接有關(guān)的門診急救用血制品及蛋白制品費用可納入住院結(jié)算。支持用血化驗檢查單及相關(guān)病歷資料復(fù)印件附報銷住院手續(xù)備查。

（4）住院期間外出檢查診治費用準(zhǔn)入：認(rèn)真核對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)及費用病歷資料。審核外出檢查診治費用時，參閱病歷病程記錄及臨時醫(yī)囑記錄等有效依據(jù)。其依據(jù)原件或復(fù)印件附本次住院手續(xù)。

3、醫(yī)療費結(jié)算支付：核實領(lǐng)款人身份，醫(yī)保結(jié)算聯(lián)上應(yīng)加蓋醫(yī)保專用章、有領(lǐng)款人簽名及聯(lián)系方式、業(yè)務(wù)及財務(wù)經(jīng)辦人員簽名。

4、醫(yī)院住院結(jié)算費用的結(jié)算資料的審核管理：每月初將上月醫(yī)保費用月報表、住院結(jié)算明細(xì)單、醫(yī)院留存的醫(yī)保住院結(jié)算資料、醫(yī)保中心留存住院結(jié)算資料報送中心審核。中心留存參保職工住院收費票據(jù)收據(jù)聯(lián)、醫(yī)保結(jié)算聯(lián)及特殊門診費用票據(jù)原件，醫(yī)院留存住院收費及醫(yī)保結(jié)算票據(jù)醫(yī)保聯(lián)、特殊門診費用票據(jù)復(fù)印件及其它所有相關(guān)結(jié)算資料。

附二

參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作流程：

1、醫(yī)院審批登記：參保職工憑IC卡、病人身份證到所就診醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批登記手續(xù)。

2、：醫(yī)院申報：醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員將完善的審批手續(xù)于當(dāng)日錄入微機(jī)系統(tǒng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報程序。

3、中心審批：醫(yī)保中心審核后于當(dāng)日完成計算機(jī)審批工作。.二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)管理操作辦法；

1、核實病人身份，嚴(yán)格把握審批條件：醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批時，先核實病人身份。審批登記時，要登記代辦人姓名及聯(lián)系方式。審核審批資料時，嚴(yán)格把關(guān)，要求填報資料完整真實。

2、微機(jī)申報醫(yī)院審批手續(xù)：醫(yī)院向醫(yī)保中心申報審批信息時，要求醫(yī)院登記審批日期與病人實際轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院日期不超過三日。一般病人限于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批當(dāng)日辦理申報審批手續(xù)，急診情況下在三日內(nèi)辦理完申報審批手續(xù)。

3、特殊情況手續(xù)審批：因特殊原因?qū)е挛崔k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生事實轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況的，做特殊情況審批處理。補(bǔ)辦的程序是：由申請補(bǔ)辦人寫出補(bǔ)辦申請，填寫補(bǔ)辦理由，提供補(bǔ)辦有關(guān)資料，單位出具屬實證明。補(bǔ)辦手續(xù)完善后，通知申請人提交有關(guān)資料到醫(yī)保中心核實。院方接到經(jīng)中心審批同意補(bǔ)辦的稽核通知單后辦理補(bǔ)辦審批手續(xù)，同時錄入計算機(jī)申報程序。稽核通知單附補(bǔ)辦審批表備查。

4、審批資料的審核：醫(yī)院每月末報送轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表及一致的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，醫(yī)保中心審核醫(yī)院審批資料。

附三

特檢特治特控藥品審批工作流程及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一、特檢特治特控藥品審批工作流程

1：領(lǐng)取申請表：凡參保人員需做大型醫(yī)療器械檢查、做特殊治療、使用特控藥的，到醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取特檢特治申請表。

2：醫(yī)院審批：參保職工持申請表，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)。二、特檢特治特控藥品審批服務(wù)管理操作辦法

1、嚴(yán)格審核特檢特治及特控藥審批項目：醫(yī)保辦要嚴(yán)格按照《長葛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》第五十九條之規(guī)定，針對本院實際業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行合理審批。對于使用特控藥的，要把握特殊疾病使用貴重藥品的使用原則。使用特控藥的，應(yīng)提供已檢查診斷資料及治療方案等用藥依據(jù)。

2、人員登記備案，建立內(nèi)控管理制度：要建立特檢特治特控藥品審批登記，對使用數(shù)額較大的肝病用藥、器官移植后抗排異藥物、癌癥化療用注射或口服用藥及危重病人搶救用藥品要單獨登記管理，對長期購用貴重藥品人員要建立資料檔案。醫(yī)院內(nèi)部建立貴重藥品內(nèi)控審批制度。器官移植后抗排異藥物治療審批時間以三個月為限。

3、中心審核醫(yī)院審批資料：醫(yī)院每月末將當(dāng)月審批資料及登記報送醫(yī)保中心審核。

附四

重癥慢性病及離傷人員外配處方審批工作流程

及服務(wù)管理操作辦法（試行）

一：外配處方醫(yī)院審批工作流程

1、人員備案：重癥慢性病及離傷人員到指定的定點零售藥店購藥，憑有效證件原件及建立復(fù)印件到醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案。

2、審批登記：重癥慢性病及離傷人員持支持病種專業(yè)醫(yī)生開具的處方，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審批登記手續(xù)。特殊疾病貴重藥及危重?fù)尵扔盟帉徟鷳?yīng)攜帶近期病情檢治資料。

3、定點藥店購藥：重癥慢性病及離傷人員持審批后的外配處方到指定的定點零售藥店購藥。

二、醫(yī)院處方外配服務(wù)管理操作辦法

1、核實身份，建立檔案：重癥慢性病及離傷人員到醫(yī)院審批外配處方時，工作人員應(yīng)先核實購藥者身份，對行動不便者須核實代購者身份并登記代購者有關(guān)信息。同時建立人員基本情況檔案資料。

2、審核處方，建立審批登記：要嚴(yán)格審核用藥病種、處方用藥及用藥量，處方要求由專業(yè)經(jīng)治醫(yī)師出具。醫(yī)院醫(yī)保辦經(jīng)審核無誤后，在審批的處方上標(biāo)注審批量、加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章并登記。特殊疾病的貴重藥品、蛋白類制品、貴重?fù)尵扔盟幍忍幏綄徟鷳?yīng)與特檢特治審批同步進(jìn)行。

3、加強(qiáng)處方審批管理，提高服務(wù)質(zhì)量：處方審批專業(yè)性強(qiáng)，要加強(qiáng)與業(yè)務(wù)科室的溝通，明確審批權(quán)限，善于處理問題與解決矛盾，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4、審批資料及時上報：每周初上報上周審批資料，中心審核匯總上報資料。三、重癥慢性病及離傷人員定點零售藥店服務(wù)管理操作辦法

1、核對身份，建立購藥登記：專職負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)核實購藥者身份，建立購藥登記及購藥人員檔案資料。

2、保證用藥質(zhì)量，滿足用藥需求：藥店供藥及時，藥品質(zhì)量、藥品價格、服務(wù)質(zhì)量等要滿足患者需求。

3、加強(qiáng)處方管理，建立用藥臺賬：外配處方管理規(guī)范，購藥登記、處方用藥與臺帳對照一致。要求處方審批日期、購藥日期、清單日期與發(fā)票開具日期相對應(yīng)。

4、匯總上報，中心審核：每月初將外配處方附清單、購藥登記及購藥匯總月報報送醫(yī)保中心，中心審核總結(jié)。

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關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點零售藥店管理的通知

各縣（市）人力資源和社會保障局、社保中心；各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店：

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）的管理，促進(jìn)規(guī)范經(jīng)營，維護(hù)好參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)199914號）和《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（豫勞社醫(yī)療201*4號）文件精神，現(xiàn)將“兩定”單位管理有關(guān)事項通知如下：

一、申請“兩定”單位所需資料

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件；2．收費許可證正、副本原件及復(fù)印件；

3．等級證書或批準(zhǔn)文件原件及復(fù)印件（限醫(yī)院）；

4．稅務(wù)登記證正、副本原件及復(fù)印件（營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；5．銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；6．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

7．上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），

以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

8．有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供編制床位數(shù)、實際開放床位數(shù)及科室設(shè)情況；

9．基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級及以下）提供執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證（全科醫(yī)師證）原件及復(fù)印件，護(hù)士資格證原件及復(fù)印件。

10．提供從業(yè)人員花名冊、勞動合同原件及復(fù)印件、參加社會保險繳費憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；

11．要求提供的其他材料。（二）定點零售藥店

1．《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件及復(fù)印件；2．《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；3．零售藥店法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件；4．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書或?qū)�業(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件；

5．藥品購進(jìn)記錄、上年度收入情況和納稅證明等材料原件及復(fù)印件；

6．藥品監(jiān)督和價格管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料原件及復(fù)印件；

7．經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議材料等相關(guān)資料及店址地理位圖；

8．銀行開戶許可證原件及復(fù)印件；

9．提供從業(yè)人員花名冊、勞動合同原件及復(fù)印件、參加社會保險繳費憑證原件及復(fù)印件（退休人員提供退休證原件復(fù)印件）；

10．要求提供的其他材料。二、“兩定”單位職責(zé)和要求（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。及時、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

2．各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對普通門診統(tǒng)籌基金的管理使用，要單獨建賬、單獨管理、專款專用。

3．各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合市勞動能力鑒定辦對申請病退人員病歷檔案資料的核實工作，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對申請病退人員的病歷檔案資料出具真?zhèn)涡宰C明。

4．定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定參加有關(guān)部門組織的專業(yè)知識和醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，取得相關(guān)的培訓(xùn)資格證書。

（二）定點零售藥店

1．定點零售藥店應(yīng)在門前顯要位懸掛基本醫(yī)療保險定點零售藥店標(biāo)牌；電腦、讀卡器及網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)施齊全，運行情況良好；應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，建立健全醫(yī)療保險相關(guān)的管理制度；店內(nèi)明顯位公示醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話號碼，設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)意見箱。

2．定點零售藥店要配備有執(zhí)業(yè)藥師(執(zhí)業(yè)中藥師)、從業(yè)藥師(從

業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格或藥師以上藥學(xué)技術(shù)職稱的人員擔(dān)任駐店藥師，駐店藥師人數(shù)要與藥店規(guī)模相適應(yīng)，駐店藥師不得掛名或兼職，應(yīng)保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名駐店藥師在崗。

3．藥品經(jīng)營應(yīng)遵守《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，建立規(guī)范的藥品配送制度和質(zhì)量管理制度，確保為參保人員提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品。銷售藥品實行明碼標(biāo)價，藥品價格符合價格主管部門規(guī)定。

4．嚴(yán)格執(zhí)行國家處方藥管理制度，對參保人員持外配處方購藥的，應(yīng)在駐店藥師審核簽字后調(diào)配和銷售。外配處方要單獨管理存放，并保存2年以上以備核查。

5．定點零售藥店禁止擺放、銷售化妝品、保健品、日用品及其他普通商品。

6．定點零售藥店的相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定參加有關(guān)部門組織的專業(yè)知識和醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，取得相關(guān)的培訓(xùn)資格證書。

三、申請“兩定”單位程序

1．為進(jìn)一步提高工作效率，簡化辦事程序，市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科和市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科對申請“兩定”單位實行聯(lián)合辦理。

2．申請“兩定”單位的，應(yīng)按照本通知第一條要求的材料一式兩份報送市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科。材料不完整的，市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科應(yīng)一次性告知申請人；材料完整的，由市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科與市社會保險事業(yè)管理

局醫(yī)療監(jiān)督科聯(lián)合辦理。

3．市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科與市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科聯(lián)合對申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行現(xiàn)場驗收，符合條件的在10個工作日內(nèi)發(fā)放定點資格證書，簽訂服務(wù)協(xié)議并告知“兩定單位”醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通手續(xù)。

四、“兩定”單位資格證發(fā)放工作

1．已被批準(zhǔn)為“兩定”單位，未發(fā)放定點資格證書的，應(yīng)在201*年7月1日前到市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科補(bǔ)辦。

2．“兩定”單位資格證已到期的，應(yīng)重新提交資料進(jìn)行補(bǔ)辦。3．“兩定”單位在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證到期換發(fā)新證后一個月內(nèi)，應(yīng)按申辦要求提供相關(guān)資料，換發(fā)新證并重新簽訂服務(wù)協(xié)議�！皟啥ā眴挝毁Y格證未到期，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證已到期換發(fā)新證的，應(yīng)在201*年7月1日前重新辦理“兩定”單位資格證。今后，“兩定”單位資格證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證有效期應(yīng)保持一致。

4．“兩定”單位變更名稱、經(jīng)營地址、法定代表人、負(fù)責(zé)人的，自變更之日起30日內(nèi)持相關(guān)材料到市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科、市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科辦理變更手續(xù)。

5.“兩定”單位未按上述規(guī)定換發(fā)新證的，將停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

6.“兩定”單位資格證書按照統(tǒng)一格式，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制，各縣（市）申請“兩定”單位的由各縣（市）人

力資源和社會保障局統(tǒng)一到市人力資源和社會保障局領(lǐng)取。

7.“兩定”單位的申請、受理、資格證書的發(fā)放、服務(wù)協(xié)議的簽訂不收取任何費用。

五、“兩定”單位監(jiān)督管理工作

1．市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市“兩定”單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策管理、定點資格管理和年度服務(wù)質(zhì)量考核工作。

2．市社會保險事業(yè)管理局具體承擔(dān)“兩定”單位申請、受理、材料審核上報、服務(wù)協(xié)議簽訂和日常監(jiān)督檢查工作。

3．市社會保險事業(yè)管理局相關(guān)業(yè)務(wù)科室應(yīng)督促“兩定”單位認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，對發(fā)現(xiàn)違反協(xié)議的情況及時糾正，市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療監(jiān)督科應(yīng)將日常監(jiān)督檢查情況每季度匯總后于次季度10日內(nèi)報市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科，日常監(jiān)督檢查情況將做為對醫(yī)院分級管理和年度服務(wù)質(zhì)量考核的重要依據(jù)。

4．建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付預(yù)警制度，市社會保險事業(yè)管理局每半年要對實行總額預(yù)付的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用支出情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)的問題要及時向醫(yī)院進(jìn)行反饋，督促其整改。

5．各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病退人員病歷核實出具證明工作將作為年度服務(wù)質(zhì)量考核的重要依據(jù)，不積極配合市勞動能力鑒定辦病歷檔案核實工作的，年度服務(wù)質(zhì)量考核不能確定為優(yōu)秀檔次，取消其醫(yī)保優(yōu)惠政策。

6．定點零售藥店有擺放、銷售化妝品、保健品、日用品及其他

普通商品行為的，首次發(fā)現(xiàn)查實，暫停其醫(yī)保服務(wù)限期整改，暫停期限不少于三個月；再次發(fā)現(xiàn)查實，將取消其定點資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。首次暫停定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)三個月后驗收合格的，恢復(fù)其醫(yī)保業(yè)務(wù)，整改不合格的，取消其定點資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

7.“兩定”單位被有關(guān)部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照的，同時取消其定點資格，終止服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

8．凡發(fā)現(xiàn)并經(jīng)查實“兩定”單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金的，由市社會保險事業(yè)管理局根據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處理，數(shù)額巨大、情節(jié)嚴(yán)重的市社會保險事業(yè)管理局出具處理初步意見，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核同意后移交紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)處理。

9．凡被取消定點資格的“兩定”單位，兩年內(nèi)不得重新申請備案，不再發(fā)放定點資格證書，不再簽訂服務(wù)協(xié)議。

各縣（市）人力資源和社會保障局、社保中心要對“兩定”單位管理實行聯(lián)合辦公，并按本通知相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。

二一二年三月一日

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