關(guān)于出院病歷及處方抽查情況的總結(jié)

關(guān)于出院病歷及處方抽查情況的

匯報

近日，醫(yī)務(wù)科分別抽取了9月23日和9月28日的54份病歷及9月26日的門診和住院處方進行了認(rèn)真查閱，嚴(yán)格按照新下發(fā)的《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》、《處方管理辦法》及《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定逐條進行查看，現(xiàn)將抽查情況匯報如下：

一、高度重視，認(rèn)真查看。

醫(yī)務(wù)科工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》及《處方管理辦法》，在信息科及藥房的配合下對照規(guī)定逐項進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，嚴(yán)格對待，仔細查看。

二、存在問題(一)出院病歷：

1、病案首頁：(1)缺項漏項嚴(yán)重，如：患者身份證號、手術(shù)、操作名稱、主治醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師未填寫，如無應(yīng)填“-”等；(2)書寫過于簡單，患者地址只書寫村名，沒有縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱，有的只用“同上”二字代替相同內(nèi)容；(3)實際住院天數(shù)不正確，《細則》要求入院日與出院日只計算一天，而有些科室卻按兩天計算，多算了一天；

2、入院記錄：(1)主訴描述不完整，主訴應(yīng)包括癥狀、部位和時間；(2)入院記錄中缺少輔助檢查或輔助檢查格式不正確，正確書寫應(yīng)注明檢查日期、項目、結(jié)果三項內(nèi)容；(3)入院記錄中缺少出院診斷，出院診斷應(yīng)由上級醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁的左側(cè)(與初步診斷同高處)，并注明日期，醫(yī)師簽名；查房記錄格式不正確，無上級醫(yī)師簽字，自動出院者無患者簽字、患者授權(quán)委托書未填寫日期、談話記錄、大型儀器檢查知情同意書無患者簽字、缺少出院當(dāng)天記錄。

3、病程記錄：(1)首次病程記錄格式不正確，第1行居中寫“首次病程記錄”，第2行左頂格書寫年月日時分，有的醫(yī)師首次病程記錄和記錄時間在同一行書寫；(2)首次病程記錄包括病例特點為、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃，有的病歷缺項；(3)查房記錄不寫題目，左頂格書寫；(4)查房記錄無上級醫(yī)師簽名；(5)個別病歷缺少出院前一天上級醫(yī)師查房記錄，自動出院患者沒有出院當(dāng)天的病程記錄；(6)病程記錄簡單，未對治療中改變的藥物、治療方法進行說明；(7)按24小時制書寫，有些病歷日常病程記錄和查房記錄未記錄到時分。

4、出院記錄：個別病歷缺少出院醫(yī)囑。

5、輔助檢查：(1)有檢查報告單，但醫(yī)囑中未體現(xiàn)；(2)手術(shù)前、產(chǎn)前、輸血前未按規(guī)定做乙肝五項、丙肝、梅毒、

艾滋病常規(guī)檢查；(3)有些化驗單及輔助檢查報告單無報告醫(yī)師或?qū)徍酸t(yī)師簽名，未做到雙簽字。

6、醫(yī)囑：(1)未左頂格書寫，多數(shù)醫(yī)囑前空了一格；(2)醫(yī)囑內(nèi)容未和病程記錄的時間、內(nèi)容相一致；(3)重整醫(yī)囑時未按要求書寫；

7、書寫基本要求：手跡潦草，不能辨認(rèn)，入院記錄、病程記錄無上級醫(yī)師修改并簽字的記錄。

8、出院病歷排列順序。(二)住院、門診處方：

1、處方的前記或后記部分填寫不完全:如患者年齡、性別、臨床診斷、科別、簽名、開據(jù)處方日期、審核、調(diào)配人員簽名未填寫。

2、漏寫規(guī)格或書寫規(guī)格錯誤，有些藥物只寫一盒或一支，未標(biāo)注劑量和規(guī)格。

3、書寫不清或涂改不規(guī)范，如處方上的數(shù)字注明不清,醫(yī)師更改處方后未再次簽名和注明更改日期等。

4非合理應(yīng)用抗生素或未按規(guī)定權(quán)限開具抗生素用藥，如：頭孢硫脒屬于限制用二代頭孢類藥物，必須由主治醫(yī)師以上加以審核簽字，方可使用。

三、問題突出病歷：1、病案號：8-0676邱元華

存在問題：患者授權(quán)委托書、談話記錄、大型儀器檢查

知情同意書無患者簽字，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2、病案號：1-1177徐子臣

存在問題：患者由內(nèi)一科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，無轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄，病案首頁入院科別、轉(zhuǎn)科、出院科別均填寫危重科，入院科別應(yīng)填寫內(nèi)一科，患者自動出院無患者簽字。

3、病案號：6-2716張海燕

存在問題：手跡潦草，不能辨認(rèn)，建議進一步規(guī)范字跡，做到正規(guī)書寫。

4、病案號：4-1223王桂芳

存在問題：首次病程記錄中缺少鑒別診斷、診療計劃。5、病案號：10-043劉金江

存在問題：入院日期：9月1日，醫(yī)囑下達時間：9月2日，醫(yī)囑和病程記錄時間不一致；醫(yī)囑停止無護士簽字，臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽字或取消醫(yī)囑簽字，藥物皮試結(jié)果未記錄。

6、病案號：2-1225張長富

存在問題：入院記錄中缺少出院當(dāng)天記錄，談話記錄中張艷君與患者是父女關(guān)系，而授權(quán)委托書中張艷君系本人妻子，委托人同患者關(guān)系不一致；談話記錄中患者家屬和醫(yī)師簽署日期不符；臨時醫(yī)囑中無血糖、心電圖。

7、病案號：7-1955孫永華女

存在問題：病歷前后患者姓名不一致，首頁為孫永華女，

報告單及其他記錄為韓冰潔，姓名有修改，未標(biāo)注簽名。

四、下步工作計劃及建議

1、利用兩天時間對全院醫(yī)務(wù)人員進行知識培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對新下發(fā)的《細則》修改部分重點強調(diào)，確保培訓(xùn)率，使每位醫(yī)務(wù)人員真正從思想上認(rèn)識到病歷是醫(yī)療文書的重中之重，是醫(yī)療糾紛判定是否醫(yī)療事故的重要依據(jù)，遵循用藥原則，合理應(yīng)用抗生素。

2、加強病歷質(zhì)控，完善病歷書寫。強化各科主任、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士的責(zé)任意識，切實起到監(jiān)督、指導(dǎo)、評價作用，對不合格病歷做到堅決不簽字，嚴(yán)格把關(guān)，從源頭杜絕不合格病歷出科。

3、成立病案質(zhì)量管理委員會，每月對各科病歷進行集中查看，病歷書寫質(zhì)量與績效考核緊密掛鉤，凡書寫病歷未達90分以上的，退回本人重寫，并給予相應(yīng)處罰。

擴展閱讀：201*年2月抽查病歷

201*年2月抽查病歷、處方、抗生素使用質(zhì)控報告

一、病歷抽檢情況：1.抽查出院（病案室）病歷科室檢查內(nèi)容抽查病歷數(shù)一科二科綜合科肝病科全院3抗生素使用數(shù)3使用率%100一聯(lián)份2使用率%66.67二聯(lián)份1使用率%33.33三聯(lián)份0使用率%0送檢份3送檢率%100362877.782485.71414.29002485.71181266.671210000001210051201*0000001100624470.973988.64511.36004090.91

2.本月抽查出院病歷結(jié)果與上月比較：

1科：使用率12..12%一聯(lián)份↑18.39%二聯(lián)份↓18.39三聯(lián)份↑↓=0%送檢率↑6.90%2科：使用率↑18.4%；一聯(lián)份↑17.29%；二聯(lián)份↓14.29%；送檢率↓3.76%綜合科：使用率↓3.34%一聯(lián)份↑↓=0%↑二聯(lián)份↑↓=0%↑送檢率↑5.26%肝病科：使用率↑8.57%一聯(lián)份↑↓=0%；二聯(lián)份↑↓=0%；送檢率↓50%

全院：使用率↑5.83%一聯(lián)份↑9.77%二聯(lián)份↓9.77%；三聯(lián)份↑↓=0%送檢率↑0.77%

3.抽查住院（各科在架）病歷3.1.抽查內(nèi)一科2例

病例①、11床、男、56歲、住院號33310醫(yī)師：韋波/王珍麗診斷：AIDS、口腔真菌感染、皮膚感染、帶狀孢疹、右肝囊腫。該病例使抗菌藥物情況：

2-14/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTidIVDrip

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.0gBidIVAST（-）Drip

14-21/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉3gQdIVDrip5%葡萄糖注射液100ml+阿米卡星注射用0.4gQdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指癥，有細菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)有記錄。有使用抗菌素階有段性小結(jié)，但是，因用抗菌素記錄過于簡單，扣1分，更換藥品無效果分析及監(jiān)測不力，扣3分，總評96分。

病例②、8床、男61歲、住院號33299醫(yī)師：黃虹凱

診斷：AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、酒精肝、結(jié)核待排。該病例使抗菌藥物情況：

2-21/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯.0.6gBidIVDrip21…/15%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.2gIBidVDrip該病例有使用抗菌藥的指癥，有細菌培養(yǎng)。藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌素階有段性小結(jié)，但是，因階段性小結(jié)過于簡單，扣2分�？傇u98分。

3.2.抽查內(nèi)二科2例

病例①、55床、女、70歲住院號33316醫(yī)師：黃松濤診斷：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、中度貧血、肺部感染。使用抗菌藥物情況：

2-15/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉2.gAST（-）QdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細菌培養(yǎng)，無藥物不良反應(yīng)記錄，因此扣4分，有使用抗菌素階段性小結(jié)�？傇u96分。

病例②、60床、男、72歲住院號33392醫(yī)師：馮

診斷：雙側(cè)胸腔積液、肺部感染、心律失常、高血壓、II型糖尿病。使用抗菌藥物情況：

12…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.0gAST（-）IVBidDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細菌培養(yǎng)，有書寫藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌素階段性小結(jié)，但是，因過于簡單，扣2分�？傇u分98分。

3.3.抽查綜合科2例

病例①、55床、女、73歲住院號33381醫(yī)師：韓峰診斷：肺結(jié)核、肺部感染、慢支。使用抗菌藥物情況：

10…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用氨曲南2.0gBidIVDrip

15…/25%葡萄糖注射液250mlml+注射用阿奇霉素磷酸二氫鈉0.5gQdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，做了細菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)記錄，.無使用抗菌素階段性小結(jié)，扣5分�？傇u分95分。

病例②、18床、男、22歲住院號33215醫(yī)師：全毅診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、右下腋囊腫并感染、乙肝。使用抗菌藥物情況：

3-16/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松3.0gAST（-）QdIVDrip9…/10.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTid)IVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細菌培養(yǎng)報告，有藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌藥階段性小結(jié)，但是，因為過于簡單，扣2分，總評98分。

3.4.抽查肝病科2例

病例①、18床、男、55歲、住院號33403醫(yī)師：葉昕

該病例診斷：乙、丙肝重疊型肝炎、肝硬化失代償期、自發(fā)性腹膜炎、脾亢、肝癌待排。使用抗菌藥物情況：

14…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉4..0gAST（-）BidIVDrip

該病使用抗菌藥的指證，有細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有藥物不良反應(yīng)記錄。有使用抗菌藥階

段小結(jié)，用藥合理有依據(jù)，總評分100分。

病例②、2床、男、57歲，病例號33255醫(yī)師：蔡毅峰該病例診斷：乙肝慢性重型、膽系感染、酒精肝。使抗菌藥物情況：

26/1-../20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.gAST（-）BidIVDrip該病例有使用抗菌藥的指證，有細菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌藥療階段小結(jié)，但是。因使用療程過長，扣1分，小結(jié)過于簡單，扣2分，總評分97分。

部分不合格處方典型實例：

1、診斷書寫不規(guī)范

2、藥品名稱不規(guī)范

3、診斷不能用外文，片不能用“#”號

4、藥品名稱未使用標(biāo)準(zhǔn)通用名

5、實習(xí)醫(yī)生處方無帶教醫(yī)師簽名6藥品規(guī)格不規(guī)范、用量標(biāo)準(zhǔn)

4

7、診斷不能用外文縮寫，片不能用“#”

8、藥品規(guī)格不規(guī)范

三、整改意見:

201*年2月21日抽查住院病歷及2月,28出院病歷（2月份）①發(fā)現(xiàn)存在下列問題：個別醫(yī)師越級使用抗菌素，例如：“注射用頭孢哌酮舒巴坦”沒有會診記錄，沒有上級醫(yī)生簽名；“注射用頭孢噻肟鈉”使用超出規(guī)定DDD值1倍。②內(nèi)二科有3例，肝病科2例，使用了抗菌素在出院病歷中無細菌培養(yǎng)結(jié)果報告單。

希望各科科主任在科室會上，就上述問題提出整改意見，并且，對上述問題給予高度關(guān)注及時整改。

監(jiān)察科、感控科、藥劑科201*、3、15.

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名周XX","p":{"h":15.84,"w":26.639,"x":158.61,"y":182.083,"z":8},"ps":null,"s":{"letter-spacing":"-0.096"},"t":抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名莫XX住院號33310科別及床號一科11床","p":{抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名唐長坤住院號33392科別及床號二科60床主管醫(yī)師馮

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分123333632314334-23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥6222722393334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分22153433298備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科方參與）評分評分者簽名陳六三楊國慧以體湘201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名曹江秀住院號33316科別及床號二科35床主管醫(yī)師黃松濤

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分123333832314334-43.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥6222722393334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）01.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分22153433296備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科方參與）評分評分者簽名楊國慧以體湘陳六三201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名袁云飛住院號33315科別及床號綜合科18床主管醫(yī)師全毅

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分-項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分123333632314334--23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥6222722393334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評分22153433298評分者簽名以體湘陳六三楊國慧201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名張秀珍住院號33381科別及床號綜合科55床主管醫(yī)師韓峰

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分123333332312334-2-1-1-33.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥622222393334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評分22153433295評分者簽名楊國慧陳六三以體湘201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名黎規(guī)生住院號33403科別及床號肝病科18床主管醫(yī)師葉昕

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分-項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分1233338323143343.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥6222722393334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評分221534332100評分者簽名以體湘陳六三楊國慧201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評分表

病人姓名陳基建住院號33255科別及床號肝病科2床主管醫(yī)師蔡毅峰

項目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點選藥3.選藥起點合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評估三、藥敏試驗（4分）1.病原學(xué)檢查陽性時有藥敏試驗2.結(jié)合藥敏試驗選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價格相對較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422332022833扣分-2--4--1項目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無拮抗、無毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對性分值扣分123333632314334-23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時間合理2.治療無效及時調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時停藥6222722383334.給藥時間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報2..對患者處理正確并有分析評估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級使用抗菌藥3.三線藥物有專家簽名或會診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評分22153433297評分者陳六三以體湘楊國慧201*年2月21日

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