建立科學(xué)合理機(jī)制論文確保醫(yī)�；�金安全論文

建立科學(xué)合理機(jī)制論文確保醫(yī)�；�金安全論文

摘要：截至目前，中國(guó)大陸的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.5億人口，成為世界上最大的醫(yī)療保障制度。醫(yī)保部門如何更好地履行監(jiān)管職能，關(guān)系到我國(guó)醫(yī)�；�金的安全，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。使得醫(yī)保部門的監(jiān)管越來(lái)越具挑戰(zhàn)性，這一形勢(shì)的發(fā)展，正在困擾醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，無(wú)疑對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制及基金的管理提出更高的要求，我們將如何捍衛(wèi)百姓“救命錢”。關(guān)鍵詞：建立合理機(jī)制；確�；�金安全

實(shí)現(xiàn)全民病有所醫(yī)，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)之一。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大和醫(yī)療消費(fèi)總額不斷增加，越來(lái)越需要完善的監(jiān)管制度和監(jiān)管機(jī)制來(lái)保證醫(yī)療費(fèi)用的合理支出，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理模式，醫(yī)保付費(fèi)方式等各方面進(jìn)行積極的探索。一、亮出家底，進(jìn)行預(yù)算

定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)�；�金，是因?yàn)樗麄兛傄詾獒t(yī)保部門有很多資金結(jié)余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認(rèn)為醫(yī)保部門錢沒用完，醫(yī)保部門認(rèn)為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費(fèi)掉了，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)總想方設(shè)法從醫(yī)保部門多套取資金，醫(yī)保部門則千方百計(jì)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)，雙方處于矛盾的對(duì)立面。

為了讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)�；�本的收支情況，我認(rèn)為有必要建立政府協(xié)調(diào)、多部門參與的醫(yī)�；�金預(yù)算管理機(jī)制。每年由醫(yī)保部門根據(jù)年度參保職工和繳費(fèi)基數(shù)，編制醫(yī)�；�金收支總預(yù)算，編制

醫(yī)�；�金支出明細(xì)預(yù)算，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)保統(tǒng)籌基金可使用，有多少個(gè)人帳戶資金可以支出，再多了沒有了，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道底數(shù)，就不會(huì)想方設(shè)法多套取醫(yī)�；�金了。二、改革結(jié)算辦法

完善結(jié)算體制，改進(jìn)結(jié)算模式，提高基金使用率。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)制度一項(xiàng)重要內(nèi)容。各種醫(yī)保費(fèi)用支付方式都會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響。直接影響醫(yī)保費(fèi)用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展有著至關(guān)重要的作用，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費(fèi)的提供者，也是醫(yī)保基金的直接使用者，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在目標(biāo)取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關(guān)系。因此，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。

1.通過設(shè)定不同醫(yī)療待遇水平的方式引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，進(jìn)一步提高基金使用率，要從政策上拉大一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療待遇享受水平，通過待遇杠桿引導(dǎo)方便患者合理就醫(yī)，從根本上實(shí)現(xiàn)“小病到基層、大病到高級(jí)別醫(yī)院”就醫(yī)的理念，減少資金支出，從而實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流。

2、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，我們企業(yè)的做法一是：建立日常巡查制度，加強(qiáng)人證卡核對(duì)管理，對(duì)人證卡核對(duì)管理情況，按季度進(jìn)行抽查，對(duì)查出的由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行人證卡核對(duì)而造成

醫(yī)療保險(xiǎn)卡被冒用的，要按一定比例扣減醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)未按規(guī)定書寫住院病歷的扣減一定的醫(yī)療費(fèi)用。二是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核，對(duì)住院病人要做到醫(yī)囑，檢查報(bào)告單付費(fèi)清單，三者一致，才被視為合理支付。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出違規(guī)費(fèi)用的比例，按當(dāng)期門診處方，住院醫(yī)療費(fèi)用總額，用同比例折算出違規(guī)費(fèi)用的總額不予支付。對(duì)分解住院掛床住院的人員也按不同比例進(jìn)行折算后不予支付，加大醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的獎(jiǎng)罰制度。三、加強(qiáng)監(jiān)管，防冒堵漏

為了確�；�金安全使用，加強(qiáng)內(nèi)外雙重防護(hù)，以及對(duì)資金流向的監(jiān)管，通過內(nèi)控和外防的雙向措施嚴(yán)保基金安全。內(nèi)控是指加強(qiáng)和規(guī)范本單位的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，確保基金支付上有審批監(jiān)督，下有審查、復(fù)核。外防是指結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和參保職工的消費(fèi)心理，及時(shí)查處問題，并探尋產(chǎn)生的原因，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為做好基金支付的堵漏關(guān)。我們采取的辦法是1、調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面力量進(jìn)行監(jiān)督。通過報(bào)紙、監(jiān)督意見箱、設(shè)定群眾來(lái)信來(lái)訪咨詢臺(tái)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，防止不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.成立專門業(yè)余隊(duì)伍進(jìn)行監(jiān)督，我們?cè)陔x退人員中組織一批，具有一定醫(yī)療專業(yè)知識(shí)人員，對(duì)集團(tuán)公司所有療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格，處方用藥，檢查單據(jù)等環(huán)節(jié)及執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況，進(jìn)行定期不定期監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)處的同志對(duì)監(jiān)管人員的稽核工作再開展稽核。

3.調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)同行進(jìn)行互相監(jiān)督。監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策是否規(guī)范等各項(xiàng)內(nèi)容，監(jiān)督檢查工作。4.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度。要求從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員懂得基金的財(cái)務(wù)管理，又要熟悉醫(yī)療衛(wèi)生管理，而且具有較強(qiáng)的思想素質(zhì)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)督的組織保障，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，我們還出臺(tái)《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》為醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行提供了制度保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是世界性難題，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，參保面的不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增強(qiáng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的數(shù)量不斷增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)保資金的安全越來(lái)越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)越來(lái)越重，光靠醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的幾個(gè)人監(jiān)管已難以應(yīng)付。因此，在今后的工作中，只有建立科學(xué)合理的結(jié)算和監(jiān)管機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療(藥)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)�；�金安全，所以醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，還必須和醫(yī)療衛(wèi)生體制流通體制改革同步進(jìn)行，才能捍衛(wèi)老百性的“救命錢”。

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建立科學(xué)合理機(jī)制確保醫(yī)�；�金安全

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，參保面不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

定點(diǎn)藥店的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)�；�金的安全越來(lái)越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)越來(lái)越重，光靠醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)幾個(gè)人的監(jiān)管已難以應(yīng)付，因此，只有建立科學(xué)合理的結(jié)算和監(jiān)管機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)�；�金的安全。筆者結(jié)合鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管機(jī)制的實(shí)踐，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管提幾點(diǎn)建議，以供讀者參考。

亮出賬本多部門參與醫(yī)�；�金預(yù)算管理

定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)�；�金，是因?yàn)樗麄兛傄詾獒t(yī)保部門有很多資金結(jié)余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認(rèn)為醫(yī)保部門的錢沒用完，醫(yī)保部門認(rèn)為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費(fèi)掉了。結(jié)果導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)總想方設(shè)法從醫(yī)保部門多套資金，醫(yī)保部門想方設(shè)法監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)，雙方處于矛盾的對(duì)立面。

為讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)�；�金收支情況，有必要建立政府協(xié)調(diào)、多部門參與的醫(yī)�；�金預(yù)算管理機(jī)制。每年由醫(yī)保部門根據(jù)年度參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，編制年度醫(yī)保基金收支總預(yù)算，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)�；�金籌集的預(yù)算金額，在測(cè)算提取一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金和個(gè)人賬戶結(jié)余準(zhǔn)備資金后，全部作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額，用于當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出，做到“個(gè)人賬戶按實(shí)結(jié)余、統(tǒng)籌基金收支平衡、風(fēng)險(xiǎn)資金按實(shí)提取”。醫(yī)�；�金收支總預(yù)算編好后，由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門共同討論達(dá)成一致意見，報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)政府批準(zhǔn)的醫(yī)�；�金支出總預(yù)算，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的各項(xiàng)考核指標(biāo)執(zhí)行情況和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，編制醫(yī)保基金支出明細(xì)預(yù)算，并與醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生部門協(xié)商一致后執(zhí)行，以做到醫(yī)保基金分配的合理、公開、公正。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)�；�金可使用，并已全部分配，再多也沒有了，就不會(huì)再想方設(shè)法多套取醫(yī)保基金了。

改革結(jié)算辦法

醫(yī)方有了花“自己錢”的意識(shí)

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容。各種醫(yī)保費(fèi)用支付方式都會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響，直接影響醫(yī)保費(fèi)用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因而，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展有至關(guān)重要的作用。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費(fèi)的提供者，也是醫(yī)�；�金的直接使用者，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在目標(biāo)取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關(guān)系，因此，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。以筆者所在的鎮(zhèn)江市為例，在我們使用新的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法時(shí)，往往第一年運(yùn)行收效轉(zhuǎn)好，而第二年效果就差，醫(yī)療費(fèi)用增幅大起大落。201*年起，鎮(zhèn)江開始實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的結(jié)算辦法，201*年起又引進(jìn)了“就診人頭”和“人頭人次比”指標(biāo)，并不斷完善指標(biāo)體系，將一系列指標(biāo)年初一次性下達(dá)給醫(yī)院，由醫(yī)院自行掌握、自行管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度與各定點(diǎn)醫(yī)院溝通交流一次，通報(bào)反饋各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況，分析存在問題的原因，探討解決問題的措施，雙方互相理解，共同管理。由于定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)參與醫(yī)保管理，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

“大棒”砸到個(gè)人建立定點(diǎn)醫(yī)師制度

有些不規(guī)范行為是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，有些不規(guī)范行為是醫(yī)生個(gè)人的行為，并且大多數(shù)不規(guī)范行為都是醫(yī)生個(gè)人行為。因此，靠定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)評(píng)定或?qū)Χ�點(diǎn)醫(yī)院的處罰是解決不了問題的，不管你對(duì)醫(yī)院如何懲罰，影響的都是集體利益，醫(yī)生個(gè)人的利益不會(huì)受到損害，仍然會(huì)有不規(guī)范行為接連出現(xiàn)，即使老的不規(guī)范行為解決了，新的不規(guī)范行為又會(huì)發(fā)生。因此，必須建立定點(diǎn)醫(yī)師制度。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)師，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定時(shí)，除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰外，還應(yīng)直接對(duì)定點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)醫(yī)師資格，不可再為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)院做出撤職、降聘、扣除獎(jiǎng)金等處罰決定，并在新聞媒體上曝光，以示警示。醫(yī)生一旦違反醫(yī)保規(guī)定被取消定點(diǎn)醫(yī)師資格，上了黑名單，并在當(dāng)?shù)刂饕�媒體上曝光，他將無(wú)法在本地執(zhí)業(yè)，這樣，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)主動(dòng)遵守醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

嚴(yán)格結(jié)算和監(jiān)管藥店不是雜貨鋪。

從全國(guó)的報(bào)道來(lái)看，定點(diǎn)藥店是醫(yī)保違規(guī)行為的高發(fā)區(qū)，因?yàn)榱闶鬯幍晔且誀I(yíng)利為目的的，零售藥店銷售的東西品種繁多，難以監(jiān)管。因此，對(duì)定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。鎮(zhèn)江市對(duì)定點(diǎn)藥店建立了一套嚴(yán)格的管理制度。一是加強(qiáng)定點(diǎn)資格的管理，除硬性條件外，零售藥店必須開業(yè)2年以上，近2年內(nèi)（動(dòng)態(tài)評(píng)審時(shí)3年內(nèi)）未受過藥品監(jiān)督、物價(jià)和稅務(wù)等部門的行政或經(jīng)濟(jì)處罰；有健全的內(nèi)部管理制度，配備滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，實(shí)行銷售藥品及其他商品計(jì)算機(jī)全品種數(shù)量、金額管理的，才能申請(qǐng)定點(diǎn)。二是加強(qiáng)日常管理。參保人員根據(jù)病情需要自行選購(gòu)《醫(yī)療保險(xiǎn)自購(gòu)藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，一次自購(gòu)藥品不得超過3種，藥量控制在急性病3天、慢性病7天內(nèi)的范圍，定點(diǎn)零售藥店必須在《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》上如實(shí)記載病癥、配藥日期、藥名和數(shù)量等內(nèi)容，并登記臺(tái)賬備查。三是對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行總額控制的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年各定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥總費(fèi)用、購(gòu)藥人次、購(gòu)藥人頭、次均費(fèi)用等指標(biāo)，測(cè)算下達(dá)各定點(diǎn)藥店的醫(yī)保總額指標(biāo)，實(shí)行總額控制，超支不補(bǔ)，并實(shí)行按半年結(jié)算的辦法。上半年實(shí)際費(fèi)用低于總控指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算，指標(biāo)結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下半年繼續(xù)使用，如實(shí)際費(fèi)用超過總控指標(biāo)，則按總控指標(biāo)結(jié)算，超支不補(bǔ)。由于鎮(zhèn)江市對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行了嚴(yán)格的結(jié)算辦法和監(jiān)管制度，全市定點(diǎn)藥店的均次費(fèi)用只有30元左右，并基本沒有違規(guī)行為。

精細(xì)化審核規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。

一是建立日常巡查制度。加強(qiáng)對(duì)人證卡核對(duì)的管理，對(duì)人證卡核對(duì)的管理情況按季度進(jìn)行抽查，對(duì)查出的由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未進(jìn)行人證卡核對(duì)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)卡冒用的，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標(biāo)，其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同比例扣減醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)未按規(guī)定書寫門診病歷的，扣減考核得分。

二是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核，對(duì)住院病人要做到醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、付費(fèi)清單三者一致，才被視為合規(guī)。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出違規(guī)費(fèi)用比例，按同期門診處方、住院醫(yī)療費(fèi)用總額，同比例折算出違規(guī)費(fèi)用總額后不予支付。對(duì)分解住院、掛床住院也要按同比例折算后不予支付。

利益捆綁在一起醫(yī)方不再伸出套取基金的手

為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任意識(shí)，提高定點(diǎn)醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保部門的利益捆在一起，建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)�；�金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制包括“結(jié)余共享”和“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”兩部分內(nèi)容。

結(jié)余共享。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出小于年度醫(yī)保基金可支出金額時(shí)，統(tǒng)籌基金結(jié)余部分應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)一部分給定點(diǎn)醫(yī)院，獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院的比例一般控制在40%左右，獎(jiǎng)勵(lì)的資金可以按照各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保資金占總醫(yī)保資金比例和年終考核結(jié)果進(jìn)行分配。

風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出大于年度醫(yī)�；�金可支出金額時(shí)，說(shuō)明醫(yī)保基金運(yùn)行出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保部門共擔(dān)，分擔(dān)比例為定點(diǎn)醫(yī)院分擔(dān)60%，醫(yī)保部門分擔(dān)40%，但醫(yī)保部門分擔(dān)的總額不得超過當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)金的余額。醫(yī)保部門以風(fēng)險(xiǎn)金余額為最高分擔(dān)總額，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)院分擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院的分擔(dān)比例不能過高，也不能過低，過高了會(huì)影響定點(diǎn)醫(yī)院的消耗補(bǔ)償，過低了會(huì)誘導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的上升，起不到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

當(dāng)建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制后，定點(diǎn)醫(yī)院的利益與是否節(jié)約醫(yī)保基金的選擇捆在一起，醫(yī)�；�金結(jié)余能分享，超支要共擔(dān)，定點(diǎn)醫(yī)院就不會(huì)用不規(guī)范的行為套取醫(yī)�；�金了。

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