醫(yī)保基金監(jiān)督舉報(bào)管理辦法

龍山縣醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作制度

第一條為貫徹實(shí)施《社會(huì)保障基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部第11號(hào)令，促進(jìn)龍山縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、正常運(yùn)轉(zhuǎn)，繁榮發(fā)展龍山縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，規(guī)范龍山縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理行為。維護(hù)參保職工、參保居民的合法利益，根據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部16號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》規(guī)定、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，充分發(fā)揮監(jiān)督舉報(bào)在社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作中的作用，制定本實(shí)施辦法。

第二條社會(huì)舉報(bào)的受理和辦理工作由主任授權(quán)中心辦公室負(fù)責(zé)。

第三條辦公室就醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作履行下列職責(zé)：

（一）受理舉報(bào)人對(duì)有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中違法違紀(jì)行為的電話、電報(bào)、傳真、信函和其他書(shū)面方式的舉報(bào)以及當(dāng)面舉報(bào)，管理舉報(bào)材料；

（二）辦理、交辦、移送、督辦舉報(bào)案件；（三）匯總、分析、上報(bào)舉報(bào)案件受理、辦理情況；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職責(zé)。

第四條辦公室主任受理舉報(bào)應(yīng)在辦公室進(jìn)行接談，無(wú)關(guān)人員不得接待、旁聽(tīng)、詢(xún)問(wèn)。嚴(yán)防泄露或遺失舉報(bào)材料和舉報(bào)內(nèi)容。并報(bào)主任室備案。

受理舉報(bào)談話，應(yīng)當(dāng)制作筆錄，經(jīng)向舉報(bào)人宣讀確認(rèn)無(wú)誤后，由舉報(bào)人簽名或者蓋章；同時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)向舉報(bào)人說(shuō)明誣告應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任。

第五條受理舉報(bào)之后，嚴(yán)禁將舉報(bào)材料和舉報(bào)人的有關(guān)情況透露或轉(zhuǎn)給被舉報(bào)單位、被舉報(bào)人；任何單位和個(gè)人不得追查舉報(bào)人。第六條對(duì)不屬于《管理辦法》受理范圍的舉報(bào)，口頭舉報(bào)的，應(yīng)告知舉報(bào)人向有處理權(quán)的單位反映；有舉報(bào)材料的，應(yīng)及時(shí)移送有處理權(quán)的單位；舉報(bào)涉及事項(xiàng)在醫(yī)保中心權(quán)限之內(nèi)的，應(yīng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)辦單，轉(zhuǎn)到相關(guān)機(jī)構(gòu)處理。

第七條受理舉報(bào)案件后，經(jīng)主任授權(quán)至少兩名或兩名以上具有執(zhí)法資格的人員組成檢查小組，通過(guò)分析舉報(bào)材料，查證相關(guān)原始資料，調(diào)查與事件相關(guān)的單位和個(gè)人，按規(guī)定寫(xiě)出核查報(bào)告。以事實(shí)為依據(jù)，研究提出處理意見(jiàn)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦結(jié)案件并書(shū)面報(bào)主任室審核簽字。

第八條舉報(bào)人要求答復(fù)本人所舉報(bào)案件辦理結(jié)果的，由醫(yī)保中心主任負(fù)責(zé)將處理結(jié)果口頭告知或書(shū)面告知舉報(bào)人。處理結(jié)果涉及舉報(bào)人自身利益的，不論舉報(bào)人是否要求，都應(yīng)當(dāng)將辦理結(jié)果告知舉報(bào)人。

第九條對(duì)舉報(bào)案件的檢查，應(yīng)在實(shí)施檢查3日前通知被檢查單位。執(zhí)法人員在實(shí)施檢查時(shí)享有下列權(quán)利：

（一）查閱被檢查單位有關(guān)的會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表，以及其他有關(guān)的資料；

（二）就檢查事項(xiàng)向有關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行調(diào)查，并取得有關(guān)證明資料；

（三）對(duì)被檢查單位違反湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》行為予以糾正或制止。

第十條受理和辦理舉報(bào)工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度。舉報(bào)材料和記錄以及辦理過(guò)程中的原始資料，應(yīng)當(dāng)按國(guó)家保密規(guī)定列入密件管理，每辦結(jié)一案都應(yīng)建立一個(gè)完整的檔案卷宗。

第十一條醫(yī)保中心辦公室每季度對(duì)舉報(bào)案件辦理情況進(jìn)行匯總分析，每季終了后5日上報(bào)季度報(bào)表，每半年隨匯總報(bào)表上報(bào)一次總結(jié)分析報(bào)告。

第十二條舉報(bào)受理、辦理工作人員及其負(fù)責(zé)人推諉、敷衍、拖延舉報(bào)處理或徇私舞弊的，由中心主任給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十三條醫(yī)保中心對(duì)避免或挽回社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)損失的舉報(bào)人員，可根據(jù)避免或挽回社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)損失的額度給予相應(yīng)的精神和金額的0.5％物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十四條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店設(shè)立舉報(bào)箱。第十五條辦公室舉報(bào)電話07436223949

第十六條獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)有功人員，應(yīng)當(dāng)在舉報(bào)案件處理決定生效之后進(jìn)行

龍山縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

二○○九年二月二十五日

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淺議職工醫(yī)保基金管理中存在的問(wèn)題及審計(jì)監(jiān)督措施

職工醫(yī)�；�金是一項(xiàng)取之于參保單位和參保職工的專(zhuān)用基金，基本保障和解決了職工看病難的問(wèn)題，切實(shí)保護(hù)了廣大職工的利益。職工醫(yī)�；�金管理的好壞，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保護(hù)國(guó)家、參保單位及個(gè)人的利益具有重要意義，也必將為保障我國(guó)改革開(kāi)放的成果，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)、快速、健康發(fā)展發(fā)揮積極作用。筆者結(jié)合工作實(shí)踐，就職工醫(yī)�；�金管理中存在的問(wèn)題及強(qiáng)化管理的審計(jì)監(jiān)督措施談幾點(diǎn)粗淺的想法。

一、職工醫(yī)�；�金運(yùn)行管理中存在的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）參保意識(shí)不強(qiáng)、參�；鶖�(shù)不實(shí)。有些企業(yè)單位對(duì)職工按照國(guó)家規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義認(rèn)識(shí)不足，不積極組織職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)；有些私營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)等只申報(bào)正式職工參保而不申報(bào)合同工參保，或者根本不愿為職工參保；有些單位故意瞞報(bào)職工實(shí)際工資水平，降低繳費(fèi)基數(shù)，不按實(shí)繳納醫(yī)保；有些職工只顧眼前利益不愿參加職工醫(yī)保，部分職工由于工作變換等原因中斷繳費(fèi)人數(shù)較多。

（二）欠繳職工醫(yī)保金的現(xiàn)象普遍存在。一些單位因效益差而無(wú)力支付職工醫(yī)�；�金；一些應(yīng)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)負(fù)擔(dān)的特殊人群醫(yī)保基金長(zhǎng)期未征繳到位；部分職能部門(mén)不作為，未能采取有力措施加大欠繳醫(yī)�；�金的征繳力度。

（三）職工醫(yī)�；�金征繳制度不完善。一是未建立地稅、工商、公安、衛(wèi)生、社保等部門(mén)的信息共享平臺(tái)，缺乏對(duì)未參保企業(yè)和重復(fù)參保人員的制約措施，造成社會(huì)參保秩序混亂，導(dǎo)致部分新辦企業(yè)遲遲不參保，部分參保個(gè)人重復(fù)參加職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、多頭享受醫(yī)保待遇。二是部分地區(qū)征繳方式滯后、資金結(jié)算不及時(shí)，出現(xiàn)部分人員退休手續(xù)辦理滯后、部分單位不按規(guī)定繳納退工當(dāng)月醫(yī)保金的情況。三是未按規(guī)定征收職工醫(yī)保滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，醫(yī)�；�金征收部門(mén)應(yīng)對(duì)逾期繳費(fèi)的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項(xiàng)制度未執(zhí)行到位，導(dǎo)致了基金收入不真實(shí)。

（四）職工醫(yī)�；�金管理措施實(shí)施不到位。一是部分地區(qū)未能統(tǒng)一機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工的醫(yī)保政策，出現(xiàn)參保人員不公平待遇及醫(yī)保基金赤字運(yùn)行，更加突出了看病難看病貴的社會(huì)矛盾；二是未按規(guī)定計(jì)提醫(yī)�；�金個(gè)人賬戶(hù)利息，導(dǎo)致利息收入流失，影響了參保職工利益。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施不力，缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中的“有情操作”現(xiàn)象難以杜絕。四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，不主動(dòng)宣傳相關(guān)醫(yī)保政策，導(dǎo)致“小病大看”、部分惠民

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政策未能實(shí)施到位。

（五）醫(yī)保信息系統(tǒng)不完善且存在安全隱患

一是信息系統(tǒng)中部分重要參數(shù)未設(shè)定或未按規(guī)定設(shè)定。如未對(duì)就診日期和結(jié)報(bào)日期的邏輯性進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，存在日期輸錯(cuò)及病人就診日期晚于結(jié)報(bào)日期的記錄；未對(duì)結(jié)報(bào)日期、劃賬日期的邏輯性進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，存在醫(yī)保金欠費(fèi)情況下違規(guī)報(bào)銷(xiāo)的記錄；未按規(guī)定對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限進(jìn)行設(shè)定，存在繳費(fèi)基數(shù)輸錯(cuò)、低于基數(shù)下限及基數(shù)小于零的記錄等。

二是信息系統(tǒng)中基礎(chǔ)資料采集不完整、不準(zhǔn)確，存在錯(cuò)誤和缺失，且冗余信息較多，影響了資料的真實(shí)性。如參保單位資料庫(kù)信息未及時(shí)更新；參保人員資料庫(kù)中存在同一人員信息重復(fù)登記，參保人員性別、身份證號(hào)碼、出生年月等基礎(chǔ)信息錯(cuò)誤或?yàn)榭罩档挠涗洠�影響審�?jì)分析數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

三是醫(yī)保信息系統(tǒng)管理方式不夠恰當(dāng)。信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)成功投入使用后，未提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)驗(yàn)收；軟件開(kāi)發(fā)公司每年提供的軟件開(kāi)發(fā)及維護(hù)服務(wù)也未經(jīng)有關(guān)部門(mén)評(píng)估驗(yàn)收。職能部門(mén)缺乏信息系統(tǒng)管理的專(zhuān)業(yè)人才，對(duì)軟件開(kāi)發(fā)公司的依賴(lài)性過(guò)強(qiáng)。而且，隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中處理的要求不斷提高，目前使用的軟件和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)已無(wú)法完全適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，職能部門(mén)缺乏防災(zāi)預(yù)警意識(shí)。

二、強(qiáng)化職工醫(yī)�；�金管理的審計(jì)監(jiān)督措施

（一）加大宣傳力度、加強(qiáng)征繳力度。一是要通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體廣泛宣傳國(guó)家社會(huì)保障政策和職工醫(yī)保規(guī)定，提高企業(yè)職工對(duì)參加職工醫(yī)保重要意義的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其依法參保的意識(shí)，增加企業(yè)職工參保的積極性和主動(dòng)性。二是相關(guān)職能部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)參保單位、參保職工工資基數(shù)的稽查與核實(shí)，重視參保信息的清理和完善工作。三是積極組織力量，查明欠繳原因，根據(jù)欠繳單位和個(gè)人的實(shí)際情況，采取有效措施，加大對(duì)欠繳醫(yī)保金的征繳力度，確保醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收。

（二）完善征繳管理制度，強(qiáng)化基金監(jiān)管。一是要組建由財(cái)政、人保、地稅、衛(wèi)生、公安、工商等部門(mén)參與的社保信息資源共享平臺(tái)，統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一管理制度、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，并建立定期溝通的協(xié)調(diào)機(jī)制，通過(guò)建立和完善部門(mén)之間的電子網(wǎng)絡(luò)管理體系，達(dá)到即時(shí)反映，同步監(jiān)督的效果。二是要嚴(yán)格滯納金征收、個(gè)人賬戶(hù)計(jì)息等制度執(zhí)行，嚴(yán)禁將職工醫(yī)�；�金存入非國(guó)有金融機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)保基金專(zhuān)款專(zhuān)用，以利于醫(yī)保基金的保值增值。三是建立和健全醫(yī)保管理的長(zhǎng)效機(jī)制，建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制和對(duì)違規(guī)行為的處罰機(jī)制，完善內(nèi)部控制，明確基金征繳、費(fèi)用結(jié)算崗位的工作職責(zé)和紀(jì)律；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷

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提高服務(wù)水平。

（三）深化信息系統(tǒng)建設(shè)，提升系統(tǒng)管理水平。做好信息系統(tǒng)的驗(yàn)收與評(píng)估工作，增強(qiáng)防災(zāi)預(yù)警意識(shí)，嚴(yán)格按照政策規(guī)定規(guī)范系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定，強(qiáng)化內(nèi)部制約，從制度和軟件兩個(gè)方面加強(qiáng)控制措施，從源頭上保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整；建立健全網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)使用管理制度，不斷提高系統(tǒng)使用及維護(hù)管理水平。

（四）創(chuàng)新審計(jì)方式，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。一是要整合審計(jì)力量與資源，配備有一定審計(jì)經(jīng)驗(yàn)、計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)技術(shù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)的干部，組成審計(jì)組，進(jìn)駐職工醫(yī)�；�金管理部門(mén)，認(rèn)真開(kāi)展審計(jì)工作。二是要針對(duì)職工醫(yī)�；�金的特點(diǎn)，充分收集國(guó)家級(jí)、省級(jí)及本地區(qū)的法律法規(guī)，以及與此相關(guān)聯(lián)的制度規(guī)定，認(rèn)真研讀、展開(kāi)討論，以此分析職工醫(yī)�；�金管理中可能存在的問(wèn)題，確定審計(jì)的初步目標(biāo)和方向。三是要認(rèn)真搞好審計(jì)調(diào)查，采用與被審計(jì)單位業(yè)務(wù)人員及管理人員座談和個(gè)別訪談的形式，通過(guò)聽(tīng)、查、問(wèn)、看等多種方式，對(duì)職工醫(yī)�；�金的來(lái)源渠道、使用范圍、管理模式、業(yè)務(wù)流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)運(yùn)行情況等進(jìn)行初步了解；收集有關(guān)管理臺(tái)帳、內(nèi)部管理制度等，設(shè)計(jì)審計(jì)調(diào)查表，對(duì)其重點(diǎn)業(yè)務(wù)及內(nèi)控制度進(jìn)行測(cè)試。根據(jù)審計(jì)確定的目標(biāo)和方向，將要收集的電子數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析整理，細(xì)化到每個(gè)數(shù)據(jù)字段，有針對(duì)性地到人保、財(cái)政、地稅、公安、工商、衛(wèi)生等

部門(mén)收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料，破譯數(shù)據(jù)字典，做好數(shù)據(jù)分析。四是根據(jù)資料收集整理掌握的情況，制定審計(jì)實(shí)施方案，確定審計(jì)總體目標(biāo)、主要內(nèi)容及具體審計(jì)措施。在審計(jì)實(shí)施過(guò)程中，隨著審計(jì)的深入，不斷修正審計(jì)方案，細(xì)化審計(jì)目標(biāo)。同時(shí)根據(jù)確立的審計(jì)目標(biāo)，實(shí)行逐個(gè)解決逐一落實(shí)的方法，并對(duì)審計(jì)采用的方法、取得的成效及時(shí)做好記錄，這樣對(duì)下一個(gè)審計(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)很具借鑒作用。五是做到傳統(tǒng)審計(jì)方法與計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)方法的有機(jī)結(jié)合。對(duì)財(cái)政、地稅及人保等部門(mén)的相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)報(bào)表、銀行對(duì)賬單等資料，可采用傳統(tǒng)審計(jì)方法，進(jìn)行核對(duì)分析，分析資金流動(dòng)情況。對(duì)于職工醫(yī)�；�金的征收、使用及管理情況，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)照政策規(guī)定，并充分利用外部數(shù)據(jù)，通過(guò)編寫(xiě)相應(yīng)的SQL語(yǔ)句，鎖定審計(jì)疑點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保基金繳存覆蓋情況、征繳基數(shù)及比例、個(gè)人賬戶(hù)計(jì)息利率、滯納金征收、超限額支付統(tǒng)籌基金、違規(guī)結(jié)報(bào)等情況，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)中是否存在資料缺失、更新不及時(shí)、參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、內(nèi)控不健全等問(wèn)題。通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，選擇延伸對(duì)象，弄清事實(shí)，并分析原因，提出建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。六是加強(qiáng)與被審計(jì)單位的審中溝通，取得被審計(jì)單位的理解與支持。由于職工醫(yī)保政策內(nèi)容多、涉及面廣、情況復(fù)雜多變，審計(jì)人員難以全面深入掌握其細(xì)節(jié)，所以，在審計(jì)中多與被審計(jì)單位業(yè)務(wù)人員進(jìn)行溝通，一方面有利于審計(jì)人員更好地把握審計(jì)重點(diǎn)

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與方向，防止在政策理解上的偏頗；另一方面也能取得被審計(jì)單位的理解，幫助審計(jì)人員更深入分析醫(yī)�；�金管理中存在的問(wèn)題。七是加大對(duì)違紀(jì)違規(guī)行為的查處力度，對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或司法檢察機(jī)關(guān)，依法追究責(zé)任。

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