對醫(yī)療保險基金管理的思考

對醫(yī)療保險基金管理的思考

黨的十七大確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)，實現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)乎國運(yùn)、惠及全民、澤被子孫，在建設(shè)中國特色社會主義偉大事業(yè)中具有特殊重要的意義。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［201*］6號）要求，2020年建立比較健全的醫(yī)療保障體系。十二五是實現(xiàn)2020年目標(biāo)的承上啟下的關(guān)鍵時期，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。因此，在“堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則上，完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，增強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理的計劃性和科學(xué)性，加強(qiáng)醫(yī)保基金精算工作，建立基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金管理內(nèi)控制度建設(shè)，加快醫(yī)療保險基金管理信息化建設(shè)，提高管理水平和風(fēng)險防范能力，切實保障醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

醫(yī)療保險基金是政府設(shè)立的強(qiáng)制征收的專項基金，是廣大參保人員的“保命錢”，是醫(yī)療保險制度正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。

一、醫(yī)療保險基金管理中的一些問題

近年來，國家有關(guān)部門加大基金監(jiān)管力度，基金安全程度明顯提高，但是，基金運(yùn)行中也還存在著一些突出的問題，需要引起高度的重視和關(guān)注。

1、管理不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍，近年來，經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)在管

理規(guī)程，崗位設(shè)置，等方面建立了較為完善的制度規(guī)定，但是制度執(zhí)行不到位，管理控制不嚴(yán)格，醫(yī)療保險費(fèi)征收、待遇審核，制度和財政專戶管理等環(huán)節(jié)上仍然存在一些漏洞和隱患。

2、違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失

在患者住院治療的過程中，首先由于醫(yī)療信息不對稱，患者的醫(yī)療選擇權(quán)幾乎不存在，醫(yī)院不同程度的存在過度檢查、過度用藥行為，從而引起患者醫(yī)療檢查費(fèi)用直線上升；其次又由于目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀使得定點(diǎn)醫(yī)院過度謀取藥品銷售收入，而且藥品定價和回扣促銷問題得不到有效遏制，患者在就醫(yī)過程中藥費(fèi)比例過高；第三，人為因素造成的不規(guī)范的醫(yī)療行為，如病人使用目錄外用藥和診療服務(wù)后，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，醫(yī)院再將這些不合理費(fèi)用變通成為范圍內(nèi)結(jié)算費(fèi)用；又如一些定點(diǎn)醫(yī)院為了自身利益，采取虛假住院、冒名頂替等違規(guī)手段騙取、套取醫(yī)�；�金。第四，一些參保單位也存在違規(guī)行為，千方百計少報、瞞報工資總額，停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)無法及時繳納基本醫(yī)療保險金等。這些都加大了醫(yī)療保險基金的管理難度，造成了醫(yī)療保險基金的流失。

3、醫(yī)療保險基金內(nèi)管理缺乏內(nèi)部控制

醫(yī)療保險基金管理缺乏內(nèi)部控制上，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)療保險基金管理單位對內(nèi)部控制度認(rèn)識不足，內(nèi)控制度不健全，認(rèn)為建立內(nèi)控制度就是建立規(guī)章制度，有了規(guī)章制度就等于有利內(nèi)控制度，忽視了內(nèi)控制度是一種業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中環(huán)

環(huán)相扣的動態(tài)監(jiān)督機(jī)制，相關(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，業(yè)務(wù)資料歸檔、立卷、保管無明確制度規(guī)定，不清楚在內(nèi)控過程中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)；二是醫(yī)療保險基金管理工作只是停留在業(yè)務(wù)層面，控制目標(biāo)重點(diǎn)在于基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財務(wù)活動的合規(guī)性，缺乏對于醫(yī)療保險基金管理活動風(fēng)險的分析和控制及保險基金的保值、增值方面的控制，無力對基金收、管、支進(jìn)行全程監(jiān)督；三是內(nèi)部審計重視不夠。內(nèi)部審計內(nèi)部控制系統(tǒng)監(jiān)控的重要環(huán)節(jié)，不但要對會計賬目進(jìn)行審核，好要對內(nèi)部工作效率、內(nèi)控制度完善程度進(jìn)行評估，提出意見和建議，對問題不能及時發(fā)現(xiàn)和整改。

4、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)落后

由于醫(yī)療保險不斷擴(kuò)面，醫(yī)療保險的信息量呈現(xiàn)不斷增長的趨勢�，F(xiàn)行的醫(yī)療保險系統(tǒng)已經(jīng)逐漸顯露出不足，主要表現(xiàn)為：一是結(jié)算方式落后，報銷周期長，醫(yī)�；颊邏|付負(fù)擔(dān)重，用人單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量大等諸多問題。二是醫(yī)院大都沒有實現(xiàn)門診持卡結(jié)算，醫(yī)保處方不能實現(xiàn)微機(jī)處理，電子病歷存檔，仍需人工抄錄，存在漏洞，而且會經(jīng)常出現(xiàn)抄錄錯誤，字跡不清，隨便涂改的現(xiàn)象。醫(yī)�；颊咧皇窃谧≡汉统鲈航Y(jié)算過程中能夠?qū)崿F(xiàn)電子結(jié)算，這些都導(dǎo)致醫(yī)療信息采集不完整，醫(yī)保數(shù)據(jù)可用性不強(qiáng)，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力過重，審核質(zhì)量難以保證，對醫(yī)療保險基金安全帶來較大隱患。

三、對醫(yī)療保險基金管理的思考

1、完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度

首先要完善和改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)院自我管理的的積極性，改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，在定點(diǎn)醫(yī)院對急性闌尾炎、子宮肌瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等常見病、多發(fā)病實行單病種結(jié)算，限價制。促使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在確保療效的同時，節(jié)省費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院市場競爭力，逐步形成既保證醫(yī)療質(zhì)量有控制患者住院費(fèi)用的自我約束機(jī)制。

其次要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，杜絕不規(guī)范的醫(yī)療行為要針對定點(diǎn)醫(yī)院制定細(xì)致的門診、住院、外地轉(zhuǎn)院、醫(yī)療處方、處方外購藥、醫(yī)療審核結(jié)算等做出明確、細(xì)致的制度規(guī)定。

加強(qiáng)日常監(jiān)管，主要包括稽查、特殊情況備案、醫(yī)療費(fèi)用審核等，還可設(shè)立專業(yè)監(jiān)督人員與社會監(jiān)督員定期不定期進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立監(jiān)督舉報機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報。

完善醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)院住院信息、門診信息進(jìn)行適時監(jiān)控，定期到院抽查住院人員，定期檢測住院人次，人均費(fèi)用等指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院競爭，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

2、增強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理的計劃性和科學(xué)性

經(jīng)濟(jì)承受能力是醫(yī)療保險基金必須考慮的問題，需要醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在精確計算的基礎(chǔ)上考慮個人和政府的承受能力。首先，測算今年老不同年齡段城鎮(zhèn)居民發(fā)病住院率、人均住院費(fèi)用，人均醫(yī)療保險支出等數(shù)據(jù)，盡可能考慮城鎮(zhèn)居民的實際負(fù)擔(dān)，以確定不同人群的籌資水平和報銷待遇；其次，要根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)的

發(fā)展情況和地方財力狀況，確定相應(yīng)的保障水平。

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理。嚴(yán)格按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》的要求，認(rèn)真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按年度編制醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，編制基金預(yù)算要綜合考慮本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，職工工資收入水平，醫(yī)療保險覆蓋面，醫(yī)療保險籌資比例等因素，編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮本地參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。建立基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，深入分析醫(yī)療保險運(yùn)行中基金與統(tǒng)計等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，評估基金運(yùn)行情況，分析基金面臨的風(fēng)險因素和存在的問題，找出解決問題的方法和思路，提出改進(jìn)措施和政策調(diào)整建議，從而提高基金的使用效率。

3、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度建設(shè)

完善醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)部控制制度，構(gòu)建良好的內(nèi)部控制體系。

3.1創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，首先要提高單位負(fù)責(zé)人的自覺控制意識。內(nèi)部控制的成敗取決于醫(yī)療保險基金管理從業(yè)人員的控制意識和行為，努力做到每個員工實行自我控制和自我管理。其次要健全管理機(jī)構(gòu)，做到明確職責(zé)分工，做到職務(wù)不交叉，在業(yè)務(wù)辦理的過程中，通過計算機(jī)系統(tǒng)的有效授權(quán)行為，明確科室職能、職責(zé)，實現(xiàn)有效的責(zé)任分工，規(guī)范操作。

3.2建立良好的控制活動，保證內(nèi)部控制有效執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)療保險基金管理內(nèi)部管理體制，應(yīng)在進(jìn)一步健全單位會計控制的基礎(chǔ)上，將內(nèi)部管理控制作為發(fā)展重點(diǎn)，建立完善多目標(biāo)、多層次的內(nèi)部控制制度和內(nèi)部控制流程。內(nèi)部控制要滲透于醫(yī)保基金管理的各個方面，要對經(jīng)辦業(yè)務(wù)的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的梳理，對每個工作環(huán)節(jié)都要有制定相應(yīng)的內(nèi)部控制及監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財務(wù)管理，優(yōu)化操作流程，建立責(zé)任追究和獎勵制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。

3.3重視開展內(nèi)部審計工作，堅持定期和不定期對經(jīng)辦、管理業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)進(jìn)行內(nèi)部檢查，對發(fā)現(xiàn)的騙取、套取、侵占、挪用醫(yī)�；�金的情況，要堅決予以揭露和曝光，對擠占、挪用基金的問題，必須堅決糾正，促進(jìn)基金監(jiān)管的制度化、法律化，建立基金監(jiān)管的長效機(jī)制，

4、加快醫(yī)療保險基金管理信息化建設(shè)

醫(yī)療保險涉及人數(shù)眾多，數(shù)據(jù)量龐大，業(yè)務(wù)復(fù)雜，因此醫(yī)療保險基金管理更需要信息化建設(shè)的支持。在信息化建設(shè)方面，醫(yī)保系統(tǒng)先首要實現(xiàn)醫(yī)療保險基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的信息化，實現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全方位信息交互，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的檢測、預(yù)測、分析以及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上監(jiān)督和考核。

同時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要積極加快信息化建設(shè)步伐，實施門診刷卡實時結(jié)算業(yè)務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)療信息采集規(guī)模，加快電子病歷系統(tǒng)、化驗、檢查、醫(yī)學(xué)影像等新模塊的電子化工作，形成系統(tǒng)的

醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。同時，該數(shù)據(jù)庫作為自動審核軟件安裝與經(jīng)辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前端，做到監(jiān)控、審核的全面自動化。

5、強(qiáng)化教育，樹立自覺維護(hù)基金安全的責(zé)任意識通過對醫(yī)療保險基金管理人員開展遵紀(jì)手法特別是遵守基金法規(guī)政策的教育，作為廉政教育的重要內(nèi)容常抓不懈，形成學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、紀(jì)律的制度，運(yùn)用維護(hù)基金安全的正面典型進(jìn)行正面教育，利用違反基金紀(jì)律的案件進(jìn)行警示教育，使干部職工充分認(rèn)識嚴(yán)格執(zhí)行基金法規(guī)政策的重要性和必要性，增強(qiáng)法紀(jì)觀念，牢固樹立基金是社會保障的生命線，基金紀(jì)律是高壓線的意識，自覺執(zhí)行各項基金法規(guī)政策，遵守基金紀(jì)律，維護(hù)基金安全。

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