第三季度終末病歷質量檢查結果總結

第三季度終末病歷質量檢查結果總結

在病案室終末病歷中隨機抽內、外、婦各5份，進行認真核查�，F在的病歷較以前有很大的改變，大的錯誤越來越少；由于是電子病歷，其優(yōu)點較明顯；提高了總體質量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現，讓人遺憾：

一、首頁缺項入院病情、身份證號等沒有選擇或填寫；二、診療計劃中，診療層次表達欠明確；三、沒有術前病程記錄；

四、術后治療計劃中沒有說明病情變化的程度，幾天的病程記錄中一直囑咐病人“下床活動”。

五、術后病人的白細胞11.5X10g/L，能出院嗎？六、術者的姓名前后不一；

七、術后護理交接記錄填寫不完善，缺手術室護士簽名；八、手術計劃中有“收入手術護理”字樣；九、病歷紙不規(guī)范。

希望各科認真整改以上內容，力求記錄好資料，自我保護，增強醫(yī)療安全意識；改善服務態(tài)度；做好“三滿意”。

醫(yī)務科201*．8．

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201*年第三季度醫(yī)療質量總結

一、醫(yī)療質量部分：1、病歷質量情況

201*年第三季度質控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5%，丙級病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產科、內科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的治療結果不相符、搶救次數填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，手術科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與�？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。術前討論記錄及轉院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無內涵，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現象，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診單等。《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫(yī)患溝通記錄：內容繁多，無重點；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現不適代理人簽字現象。

③手術同意書：書寫無針對性，大部分手術同意書一樣。④轉院及自動離院告知書：模版未修改，內容不完善。⑤輸血四聯單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象，

3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：

（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關

（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄

（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）4、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素無審批及說明。

6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。三、建議

1、各科主任應加強科內醫(yī)務人員對201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。

2、各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

4、應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。5、應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。

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