醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表(201*版)

安徽省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目病歷首頁一般項目主訴分值21檢查要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范。評分說明有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。扣分及理由入姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分。a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5/項。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項�；颊咛峁┑乃幟�、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。2分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況�，F(xiàn)病史77）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。別。既往史2等重要的疾病史。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。院1）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。個人史婚育史藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間2性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目完整。體格檢查53）�？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。d.�？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，如未記錄輔助檢查與結果，扣0.5~1分。系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。a.初步診斷缺一項、或不準確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。診斷22）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。簽名完成時限1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。b.不按時完成的扣10分。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。記錄

備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，�？漆t(yī)院參照執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認；

與本表不一，按本表要求評。5.打印病歷應符合本規(guī)范內(nèi)容。6.總分為100分按檢查要求與評分說-1-明分別評分。7.再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。項目分值檢查要求理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。記錄內(nèi)容的，扣5分。評分說明扣分及理由病程記錄

1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄4和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48房。小時內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史b.對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。上級醫(yī)師查房記錄6劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。察并記錄所采取的處理措施和效果。d.對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。f..疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。分/處。有缺、不真實扣1分。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應有對疾病的擬診討論e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。1）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀a.病程記錄內(nèi)容應客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.52）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少扣分，太簡者酌情扣1~2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10每3天1次。床意義，有處理措施、效果觀察。日常病程記錄及效果。危重、疑難患者，必要時有患方簽名。（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。分并可累計。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素不規(guī)范扣2分；化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應說原因；有記錄無分3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨c.未按時記錄、或缺應有的查房記錄，扣2分/次。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術預防應用抗生105）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否6）交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成。交f.手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。7）搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應書寫記錄析扣0.5分。時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。1）有患者知情選擇同意書。有創(chuàng)診療操作記錄4a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。。2）應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）操作步驟、結果有無不良反應，術后注意事項，操作醫(yī)師簽名。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關體征記錄扣3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。2分。重要部分可扣5分，可累計扣分。1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入a.放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的院不擬手術的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術方案未定、激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的告知記錄。視作缺失。無患方簽署時間扣1分。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重施風險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。知情同意書15查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。1）術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主a.1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5~1分/處。刀接診、入院24h內(nèi)手術的可不要求）；b.無主刀術前查房記錄扣2分，缺術前小結扣2分。2）術前小結內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術c.手術知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權的委托人簽字，名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術者術前查看患者相關缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣10分。疑難手術審批內(nèi)容情況等。缺項或不規(guī)范，扣2分/處。3）術前討論記錄（病情較重或手術難度較大時）內(nèi)容包括術前準d.手術記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術記錄的扣5分。手術討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3~5分/討論日期、記錄者的簽名等。項。缺手術記錄、必要的術中談話記錄，各扣10分。4）手術知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術前診斷、手術名稱、術e.術后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。未按中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)時記錄或缺、無術后談話，扣10分。治醫(yī)師和術者簽名、簽署時間等）。圍手術期記錄料使用等。6）術中改變預定術式，須有術中談話記錄。f.缺主刀醫(yī)師術后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀g.手術安全核查記錄、手術風險評估缺一方簽字每處扣2分。無各扣10分5）凡置入內(nèi)置物術前談話中應記明可能選擇的類型。＞200元材醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。15d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。扣3分。缺扣2分。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權委托書的，4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親f.特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，7）手術記錄：術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術h.麻醉記錄、手術清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術i.無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1~2手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。分/處。8）手術安全核查記錄、手術風險評估內(nèi)容完整、有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。9）術后首次病程錄手術后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。術后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。10）麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。

會診記錄21）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。并在會診結束后即刻完成會診記錄。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1）輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。2）有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。3）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應1）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果。輸血、血制品使用2出院（死亡）記錄5a.1~3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。e.診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3診治合理性準確性5書寫基本要求2a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎c.對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手等）缺1次報告單，扣5分/次。術等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。1）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間。a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。2）醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。b.書寫不清扣1分。3）每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名。1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時3）入院與出院主要診斷符合。的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。重要部位超扣5~10分，可累計超扣。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內(nèi)容應客觀準確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2歷排序不正確，扣3分。分并累計超扣。c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分�？截悓е碌膰乐劐e誤，打印的要保留原始記錄附在本頁后。1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。e.電子打印病歷相應部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。

浙江省病歷質(zhì)控中心制訂檢查者檢查日期

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浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目病歷首頁分值2檢查要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范。評分說明有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分�？鄯旨袄碛扇胄彰�、性別、年齡、民族、婚姻狀姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準一般項目1況、出生地、職業(yè)、入院時間、記確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。簡明扼要，不超過20個字，能導出a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第主訴第一診斷。一診斷，扣1分。2分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分。1）發(fā)病情況。況。3）伴隨癥狀。征。院a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情可能的原因不清楚，扣0.5/項。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體伴隨癥狀。缺扣0.5分/項�，F(xiàn)病史75）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。需治療的其他疾病情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍以示區(qū)別。記錄1）既往一般健康情況，心腦血管、a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)既往史2等重要的疾病史。史。1）個人史（出生地及長期居留地，a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜個人史婚育史分。好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間2物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。

b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一2）手術、外傷史，傳染病史，輸血項扣0.5分。量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。家族史12）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。目完整。體格檢查5不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處）。圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。d.�？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：13）�？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應記錄入院前所作的與本次疾病相關未記錄輔助檢查與結果，扣0.5~1分。輔助檢查1的主要檢查及其結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。1）初步診斷合理（病史中有相應的a.初步診斷缺一項、或不準確、不規(guī)范或排依據(jù)）、主次分明、全面。診斷2序有缺陷，扣1分/項。2）修正診斷、補充診斷，應有修正、對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，補充者簽名和時間。同時在病程錄扣2分。中有相應診斷依據(jù)的記錄。簽名完成時限b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。b.不按時完成的扣10分。備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，�？漆t(yī)院參照執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認；與本表不一，按本表要求評。5.打印病歷應符合本規(guī)范內(nèi)容。6.總分為100分按檢查要求與評分說明分別評分。7.再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。

項目分值檢查要求助檢查進行全面分析、歸納和整理后鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。評分說明2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷�？鄯旨袄碛�

1）病例特點：對病史、體格檢查和輔a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。首次病程錄4根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主危重、疑難病人、搶救病人及時查房。病程上級醫(yī)師查房記錄記錄治醫(yī)師482）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小小時內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補b.對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷有2次主治醫(yī)師查房的記錄。6科主任）查房的記錄。上醫(yī)生查房應有對疾病的擬診討論（診注意事項。論，扣2分。簽名，扣0.5分。明時、分，不規(guī)范扣2分�？�10分。分。依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或d.對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注4）查房診療意見明確、具體，副高以e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和f..疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣105）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術或不規(guī)范，扣1分/項。應有的查房次數(shù)缺1次扣2職務、具體討論意見及主持人小結意見分。等。10分。斷并進行分析；并對下一步診治措e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。1）病人癥狀、體征、病情改變應記a.病程記錄內(nèi)容應客觀、真實，1~8項中記錄錄及分析其原因，有針對性觀不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實扣1察并記錄所采取的處理措施和效分。果。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術一扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣1~2分。后或轉科后至少要連記3天，病危缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累隨時記至少每天1次，病重至少每2計。天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1c.未按時記錄、或缺應有的查房記錄，扣2分/次。次。3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2等的結果要有記錄和分析其臨床意分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無義，有處理措施、效果觀察。劑量用法扣1分。手術預防應用抗生素不規(guī)范4）記錄所采取的重要診療措施與重扣2分；要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥日常病程記錄果。10等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無5）記錄住院期間向患者或家屬告知記錄分別扣2分。的重要事項及其意愿，特別是危重、f.手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄疑難患者，必要時有患方簽名。超扣5分。6）交、接班記錄，轉科記錄、階段g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應說小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成。交（接）原因；有記錄無分析扣0.5分。班記錄、轉科記錄可代替階段小結。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、7）搶救記錄應在搶救結束后6小時簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累內(nèi)完成。搶救記錄應書寫記錄時間、計扣分。病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。1）有患者知情選擇同意書。2）應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)有創(chuàng)診療操作記錄4a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。。容包括操作名稱、操作時間、操作b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）步驟、結果有無不良反應，術后注c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，意事項，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。無有關體征記錄扣2分。

1）非手術病人72h內(nèi)知情告知記錄a.放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告擬手術的，須有72h內(nèi)談話。由于知書缺1次扣10分。診斷未明、手術方案未定、基礎疾b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項病未控制等原因使入院后手術準備（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時時間超過5天，須行知情告知記錄。間扣1分。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名療、體質(zhì)異�？赡苡械脑\療措施風的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記險、病人＞200元材料使用、貴重、錄，缺5分/次。自費藥品使用等。特殊檢查、特殊d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療的各扣10分。知情同意書15替代方案。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，3）入院后對診斷治療與病情有重大缺授權委托書的，扣3分。變化應有相關知情告知的記錄，病f.特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要危者要及時發(fā)病危通知，均要有患有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。

-6-1）術前須有主刀查房記錄（急診手a.1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5~1分/處。術，術前準備門診完成且由主b.無主刀術前查房記錄扣2分，缺術前小結扣會診記錄2輸血、血制品使用21）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1）輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。2）有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。3）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應1）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。出院（死亡）記錄5a.1~3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。e.診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。

住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3診治合理性準確性5書寫基本要求2a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）�；�驗結果。b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說2）須輸血病例應有輸血前九項檢查明，扣2分/次。報告單或化驗結果記錄。c.對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血鏡、活檢病理常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、等）缺1次報告單，扣5分/次。凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、�？剖中g等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。1）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。時間。b.書寫不清扣1分。2）醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。3）每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名。1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重規(guī)范。違反用藥原則及2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，措施調(diào)整及時。調(diào)整欠及時3）入院與出院主要診斷符合。的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處正，有修（補）正人簽名和時間，粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有累計超扣。字跡。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。標示準確。c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內(nèi)容應客觀準累計超扣。確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分�？截惱塾嫵�扣。導致的嚴重錯誤，1處扣10分。打印病歷字跡4）已書寫成文的記錄不得異時重不清、字體小于五號的，扣2分/頁。抄、重新打印。確要重抄、重新打e.電子打印病歷相應部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽印的要保留原始記錄附在本頁后。名。1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)

浙江省病歷質(zhì)控中心制訂檢查者檢查日期

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