護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（十六）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；考核方法改進(jìn)措施：

（1）加強新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理。力爭做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要。

（2）加強病房建設(shè)，達(dá)到每張床位占地面積不少于3m?，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全

考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進(jìn)措施：

（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。

（2）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。

（3）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

（4）加強安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案�？己朔椒ǎ翰榭锤黜棻O(jiān)測記錄和預(yù)案。改進(jìn)措施：

（1）定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、換鞋。

（3）認(rèn)真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護(hù)人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。（4）有專人負(fù)責(zé)，每月對空氣、地面、醫(yī)護(hù)人員手、各種器械、管道進(jìn)行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。

（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理理組織①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。③護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制�？己朔椒ǎ翰殚單募�及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。

改進(jìn)措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護(hù)理人員加強制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃�？己朔椒ǎ翰殚單募�及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。

改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1,重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位比至少達(dá)2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護(hù)理講座1次，堅持每月進(jìn)行1項護(hù)理技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計劃，并嚴(yán)格落實到位。加強年輕護(hù)士的“三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、�？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求�？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場抽查。

改進(jìn)措施：在以完善各項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實查對制度、分級護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高�？剖易龅饺沼谐椴�，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯隱患。護(hù)理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機制，對護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強對高風(fēng)險科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導(dǎo)、及時協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實行三級質(zhì)控制，護(hù)士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長加強日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實行護(hù)理工作大檢查1次。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4.臨床護(hù)理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重患者護(hù)理合格率≥90%。③護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥各項特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進(jìn)措施：加強住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。護(hù)理人員要加強學(xué)習(xí)，掌握�？浦�識、康復(fù)知識和預(yù)防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5.危重癥患者護(hù)理管理：①對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。②護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。③保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。⑤保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度�？己朔椒ǎ翰殚営涗�，現(xiàn)場查看。

改進(jìn)措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強對危重病人的督導(dǎo)，對重點科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。對特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn)行危重病例討論。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6.護(hù)理差錯報告和管理制度：有護(hù)理差錯報告和管理制度。主動報告護(hù)理不良事件；完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。改進(jìn)措施：采取措施鼓勵科室主動報告護(hù)理不良事件，加強各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護(hù)理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：①手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。②制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要�？己朔椒ǎ翰殚営涗洠�現(xiàn)場查看。

改進(jìn)措施：進(jìn)一步完善接、送手術(shù)病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護(hù)士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見，嚴(yán)格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。

擴展閱讀：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(CQI)模版1

護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）計劃表

科室名稱：護(hù)理部

項目名稱：預(yù)防尖銳物品扎傷項目負(fù)責(zé)人：王莉小組人員名單：存在問題：雙手回套針頭套引起扎傷1999年的意外事件報告中，共有16件的針扎意外，其中雙手回套有8件，占50%。原因分析：1．2．物品：（1）無蓋回收盒。60%護(hù)士缺乏防護(hù)意識引起：60%（1）針頭回收盒不好用；（2）不回套無法將針頭分開；（3）怕其他人員受傷；（4）未使用治療盤（5）覺得不回套更危險。3．組織：（1）沒有針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)100%（2）未定期監(jiān)測100%（3）缺乏有關(guān)針扎在職教育60%預(yù)期目標(biāo)：（1）掌握預(yù)防血源性傳播知識達(dá)到100%（2）雙手回套扎傷率為0(3)使用物品有蓋回收盒100%(4)針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實率100%實施物品方案培訓(xùn)。組織（3）制定針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)。（4）公布流程一周，閱讀后簽名感染科/護(hù)理部護(hù)士長人（1）病區(qū)建立有蓋回收盒，（2）培訓(xùn)：因扎傷引起HBV、HCV、HIV感染對護(hù)理人員的危害性及預(yù)防與處理知識的總務(wù)科/感染科感染科護(hù)理部8.28.20具體改進(jìn)項目內(nèi)容方法（具體工作流程、要求）實施者（參與者）完成時間制訂日期：201*.8完成期限：201*.8

注：原因分析欄目中存在的原因盡可能量化，以便于對照分析。請描述資料收集的具體方法，并附上原始資料收集表。護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）結(jié)果報告表

項目名稱：預(yù)防尖銳物品扎傷制訂計劃時間：201*.8評價時間：201*.8評價指標(biāo)使用回收盒用治療車不再針頭回套是否針扎目標(biāo)資料收集分析下一輪FADE100%100%100%100%注：評價指標(biāo)見原始資料收集表。針頭處理流程圖

準(zhǔn)備治療車(包括治療盤、利器盒等)去除針頭外套進(jìn)行抽血

注射后直接分離針頭入利器盒針筒放在治療車下層的套有黃色袋的容器

集中放置于科室規(guī)定的處置間

友情提示：本文中關(guān)于《護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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