201*年湖北省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查總結(jié)表

201*年湖北省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查總結(jié)表十堰市太和醫(yī)院

主要成績(jī)：護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理專科緊急情況；維護(hù)病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位；健康教育資料內(nèi)容豐富，形式多樣，特別是開設(shè)的護(hù)理專家門診、病人健康教育需求溝通單等舉措密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理品質(zhì)，提升病人滿意度；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標(biāo)識(shí)；毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。主要問(wèn)題：無(wú)建議：無(wú)

十堰市人民醫(yī)院

主要成績(jī)：分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；維護(hù)病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別，護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)如防壓瘡、管道滑脫等評(píng)估細(xì)致，并有監(jiān)管措施；健康教育資料內(nèi)容豐富，圖文并茂，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標(biāo)識(shí)；急救藥品、器械及毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。

主要問(wèn)題：無(wú)建議：無(wú)

東風(fēng)公司總醫(yī)院

主要成績(jī)：護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理專科緊急情況；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標(biāo)識(shí)；毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。特別在維護(hù)病人權(quán)益措施上建立的客戶服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)減少了臨床一線護(hù)士非護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。

主要問(wèn)題：急救車?yán)匣�，不能及時(shí)打開，不便于搶救；病人無(wú)患服，衣服汗?jié)窦芭�臟后不能及時(shí)更換；護(hù)理文件記錄不完善。

建議：希望院方更換急救車和增加患服，保證急救的及時(shí)性和病人基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)《湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)。

襄樊市中心醫(yī)院

主要成績(jī)：分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；維護(hù)病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別，護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)如防壓瘡、管道滑脫等評(píng)估細(xì)致，并有監(jiān)管措施；健康教育資料內(nèi)容豐富，圖文并茂，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標(biāo)識(shí)；急救藥品、器械及毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。

主要問(wèn)題：急救車?yán)匣�，不能及時(shí)打開，不便于搶救；病人無(wú)患服，衣服汗?jié)窦芭�臟后不能及時(shí)更換；護(hù)理文件記錄不完善。

建議：希望院方更換急救車和增加患服，保證急救的及時(shí)性和病人基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)《湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)。

襄樊市第一人民醫(yī)院主要成績(jī)：不足之處：建議：

荊門市第一人民醫(yī)院主要成績(jī)：不足之處：建議：

隨州市中心醫(yī)院

主要成績(jī)：護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，健康教育資料內(nèi)容豐富，落實(shí)到位，病人反饋好；特殊用藥、治療有醒目標(biāo)識(shí)。

主要問(wèn)題：急救車非專人管理，藥品登記無(wú)基數(shù)，器械不是備用狀態(tài)；護(hù)理評(píng)估單記錄與病情不符。

建議：急救車專人管理，藥品定量，器械備用狀態(tài)便于急救；加強(qiáng)對(duì)《湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)。

孝感市中心醫(yī)院

主要成績(jī)：分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，護(hù)士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；危重病人搶救流程清晰；健康教育資料內(nèi)容豐富，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范。

主要問(wèn)題：急救車內(nèi)器械不是備用狀態(tài)；護(hù)理評(píng)估單記錄與病情不符；心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)和呼吸機(jī)的消毒記錄欠規(guī)范。

建議：急救車內(nèi)器械備用狀態(tài)便于急救；加強(qiáng)對(duì)《湖北省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)；心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)和呼吸機(jī)的消毒記錄要真實(shí)。

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湖北省三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、組織建設(shè)

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)

（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件。查看醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件。一項(xiàng)不合要求扣1分

（2）醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。檢查過(guò)去要求扣1分。2.醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，每職人員，3人以上應(yīng)配備臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員。有醫(yī)院感染管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（包含培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)）保證工作正常開展。查文件、檔案及經(jīng)費(fèi)來(lái)源。一項(xiàng)不和要求扣1分。3.各科室、部門協(xié)同（1）醫(yī)院感染管理應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系。醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門應(yīng)督促臨床科室落實(shí)感染控制的各項(xiàng)診療護(hù)理操作規(guī)程及制度，導(dǎo)檢查。查醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門相關(guān)記錄。一項(xiàng)不合要求扣（2）各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌感染。告程序并及時(shí)報(bào)告。病原學(xué)送檢率應(yīng)＞要求扣1分。一名回答不全扣（3）藥劑部門依據(jù)相關(guān)法規(guī)制定本院的抗菌藥物管理相關(guān)制度與考核辦法，定期向醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門及臨床科室通報(bào)全院抗菌藥物使用情況。查制度、考核辦法及反饋情況。缺一項(xiàng)扣（4）總務(wù)后勤部門應(yīng)按照相關(guān)要求做好洗衣房管理、醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物處理等工作。人員。回答不全扣（5）設(shè)備部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具索

應(yīng)積極送檢，依據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，50%。查3個(gè)科室、0.5相關(guān)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)和技能。0.5分。

200醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解醫(yī)院感染暴發(fā)概念、3名醫(yī)務(wù)人員、0.5分。

1年的會(huì)議記錄。一項(xiàng)不合250張實(shí)際床位配備并組織培訓(xùn)、1分。

合理使用抗感染藥物，15~20份病歷。一項(xiàng)不和查1名專采報(bào)名工作

－

考核和督制度，分。

取相關(guān)證件并存檔。查臨床科室使用的器械、消毒劑，采購(gòu)部門查證件。一項(xiàng)不合要求扣1分。

二、制度建設(shè)

建立健全各項(xiàng)制度。醫(yī)院應(yīng)有感染監(jiān)測(cè)制度、重點(diǎn)科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染在職教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度、抗感染藥物管理制度、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染突發(fā)事件緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防控制措施、職業(yè)暴露防護(hù)制度等。查制度的時(shí)效性及落實(shí)情況。缺一項(xiàng)扣三、培訓(xùn)1.專職人員培訓(xùn)（1）專職人員必須持有省級(jí)以上衛(wèi)生部行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書”分，扣完為止。（2）專職人員每年必須接受一次國(guó)家級(jí)或省級(jí)的醫(yī)院感染管理及相關(guān)專業(yè)的繼續(xù)教育。證書。不達(dá)標(biāo)扣2.全院職工培訓(xùn)（1）對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作

規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)一年至少（2）提高醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理基本知識(shí)的知曉度。筆試抽醫(yī)、護(hù)、技人員不少于合格扣0.1分。（3）對(duì)新職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)。查資料。不合要求扣（4）工勤人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)。抽查2名工勤人員。一人回答不全扣四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）醫(yī)院感染管理科配備必要的電腦、外網(wǎng)設(shè)施，以利于開展全省及全國(guó)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。必須進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。現(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)

。（新上崗人員2年內(nèi)取得）查培訓(xùn)證書。不合要求每人扣

1分。

10人，主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、護(hù)理部主任必考。一人考試不0.2

分；一項(xiàng)不合要求扣2次。查資料。每少一次扣

0.5分。

5個(gè)學(xué)分。查學(xué)分0.510.5

1

專職人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)每年人均不少于分。

分。分。不合要求扣1分；不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣2分。

（2）必須參加省質(zhì)控中心組織開展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，同時(shí)也可根據(jù)醫(yī)院的情況開展其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。查監(jiān)測(cè)資料。一項(xiàng)不合要求扣1分，未按要求開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣2分。

（3）醫(yī)院必須參加質(zhì)控中心組織開展的現(xiàn)患調(diào)查。查監(jiān)測(cè)資料。未參加扣2分。

（4）醫(yī)院應(yīng)開展職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)。查監(jiān)測(cè)資料。未開展扣（5）各種監(jiān)測(cè)均應(yīng)定期進(jìn)行匯總、分析和反饋。查資料。資料不全者每缺一項(xiàng)扣1分

（6）重點(diǎn)部門應(yīng)定期開展環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。分。

五、手衛(wèi)生管理1.應(yīng)使用洗手液，流動(dòng)水洗手。洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖�，F(xiàn)場(chǎng)查看。一處不合要求扣0.52.每個(gè)治療車配有速干手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)場(chǎng)查看。一處不合要求扣分。

3.重點(diǎn)科室應(yīng)安裝非接觸式水龍頭�，F(xiàn)場(chǎng)查看。一處不合要求扣4.干手方法必須達(dá)到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求。重點(diǎn)科室宜選擇干手紙巾�，F(xiàn)場(chǎng)查看。不合要求扣5.洗手液、速干手消毒劑或紙巾應(yīng)有一定的消耗量。查全院領(lǐng)用記錄單。無(wú)領(lǐng)用記錄扣1分。六、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室等檢查標(biāo)準(zhǔn)抽查5七、醫(yī)療廢物管理1.分類收集，密閉運(yùn)送。包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確。銳器放

(盤)、診療臺(tái)、重癥患者床頭、1分。

6個(gè)重點(diǎn)科室。按重點(diǎn)科室分值的

查監(jiān)測(cè)資料。ICU、新生兒病房每張床旁應(yīng)個(gè)重點(diǎn)部門。按照重點(diǎn)科室10%扣分。1分。不合要求扣0.511分。

分。10－入銳器盒。各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的可交由有資質(zhì)的單位回收利用。微生物培養(yǎng)物轉(zhuǎn)運(yùn)前必須高壓滅菌后再按醫(yī)療廢物處置�，F(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不合要求扣1分。

2.醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。查資料。一處登記資料不齊全扣1分。

3.醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)備符合國(guó)家要求，暫時(shí)存放時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)。尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家要求的焚燒爐，氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。不合要求扣4.有污水管理制度、處理設(shè)施及專人管理，污水排放符合國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。查資料，查記錄。不合要求扣八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)有職業(yè)暴露的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用。現(xiàn)場(chǎng)查看。防護(hù)用品不全扣2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報(bào)告程序，預(yù)防、控制職業(yè)暴露發(fā)生的各種費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。查資料。不合要求扣說(shuō)明：

1、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）面（組織建設(shè)、制度建設(shè)、培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生管理、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)）2、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）部門有10個(gè)，每一重點(diǎn)部門分值為每一重點(diǎn)科室的標(biāo)準(zhǔn)均可做為單項(xiàng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)詳見附件。

3、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）為止，不扣負(fù)分。

1分。

0.5分；不能正確使用扣50分，按分值的10.5分。

1分�！芬患�(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括八個(gè)方，考評(píng)總分為》的第六條中醫(yī)院感染重點(diǎn)10%折算，共》二級(jí)指標(biāo)扣分原則為扣完廢

分。

50分。另外分。

100各重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理考評(píng)標(biāo)

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