201*年不良事件總結(jié)

不良事件匯總分析

本季度共發(fā)生醫(yī)療不良事件3例，護(hù)理不良事件15例，藥物不良反應(yīng)15例。

醫(yī)療不良事件主要集中在病人及家屬對(duì)治療不滿，發(fā)生危害醫(yī)院公共財(cái)物以及危害醫(yī)護(hù)人員人身安全方面。

科內(nèi)總結(jié)：

(1)堅(jiān)持做好規(guī)范診療，避免出現(xiàn)診療上的爭(zhēng)議。

(2)做好知情告知，病情要對(duì)病人反應(yīng)的不帶病歷查房以及巡視次數(shù)少給予足夠的重視，對(duì)于病情的而演變以及療效程度不良反應(yīng)及時(shí)告知，降低患者及家屬的期望值。

(3)做好醫(yī)務(wù)人員自身安全的防護(hù)，遇突發(fā)事件應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)以及報(bào)警報(bào)告處理。

今后整改措施

1）醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心,做好詢問(wèn)病史及患者的及時(shí)溝通。并且及時(shí)告知病情變化及化驗(yàn)結(jié)果的情況。遇有病人不滿時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)注意溝通及尋找自身原因。及時(shí)溝通處理。

2學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通方面的知識(shí)，做好病人入院評(píng)估以及預(yù)后的告知，嚴(yán)格按照醫(yī)療診療規(guī)范工作用藥和檢查。

3要學(xué)習(xí)突發(fā)應(yīng)急事件的處理，在發(fā)生危及醫(yī)護(hù)人員人身安全時(shí)學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障自身安全。

護(hù)理不良事件發(fā)生主要存在于發(fā)藥輸液以及管道脫出，以及跌倒藥物外滲，以及失竊幾方面�？苾�(nèi)總結(jié)：

（1）科內(nèi)要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全注意重視。（2）做好入院宣教，病人自行保管好財(cái)物。

（3）做好巡視工作，嚴(yán)格按規(guī)章制度診療，做好三查七對(duì)，避免類似事件發(fā)生。

（4）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)。

（5）因?yàn)槲铱评夏耆硕�，要注意入院宣教防滑倒及防墜床事件，一定要保持地面無(wú)水漬。

整改措施：

(1)、醫(yī)院在開(kāi)水間、衛(wèi)生間配備防滑墊，醫(yī)院已對(duì)衛(wèi)生間扶手進(jìn)行

修復(fù)加固。

(2)、科室已制定靜脈輸入可達(dá)龍防止靜脈炎的措施及應(yīng)急預(yù)案，未

再發(fā)生靜脈炎。

護(hù)理不良事件發(fā)生率最高的事件是給藥事件，發(fā)生的主要人群為N0、N1級(jí)護(hù)士，對(duì)此提出的整改措施如下：

1、修訂崗位職責(zé)：（1）日間N1級(jí)責(zé)任護(hù)士由N2級(jí)以上護(hù)士指導(dǎo)；（2）夜間N0、N1級(jí)責(zé)任護(hù)士在N2級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下工作。

2、科室加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的考核。

3、及時(shí)與低年資護(hù)士溝通，了解其思想動(dòng)態(tài)，做好安全警示教育。

藥物不良事件

本年度共發(fā)生藥物不良事件15例，主要集中在藥物所致靜脈炎，以及血管活性藥物的副反應(yīng)以及中成藥應(yīng)用的不適還有激素的副反應(yīng)。皆為藥物的不良反應(yīng)。

科內(nèi)總結(jié)：

（1）對(duì)于藥物的適應(yīng)癥以及用藥途徑方面要好好掌握，嚴(yán)格掌握藥物用藥注意事項(xiàng)。

（2）對(duì)于中成藥以及激素類藥物要嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于該兩類藥物的使用規(guī)定用藥，不可以越權(quán)限用藥以及超劑量用藥。

（3）護(hù)士及主管醫(yī)生一定要注意上述藥品用藥過(guò)程中的巡視。及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況。

整改措施

（1）重新組織全科人員學(xué)習(xí)藥學(xué)部關(guān)于藥物方面的文件。特別是與

本科相關(guān)的高危藥品，激素，抗生素，中成藥的管理規(guī)定。（2）集中學(xué)習(xí)診療規(guī)范，以及疾病的而治療指南。（3）藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)以及備案。（4）對(duì)發(fā)生副反應(yīng)多的藥物慎用。

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醫(yī)院201*年度醫(yī)療器械不良事件

監(jiān)測(cè)工作總結(jié)

201*年，我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持下，在省市藥監(jiān)部門的幫助指導(dǎo)下，腳踏實(shí)地，努力工作，使我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作得到有序推進(jìn)�，F(xiàn)將全年工作情況總結(jié)如下：

一、為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用管理。為了保障醫(yī)療安全，我們制定了醫(yī)療器械管理各項(xiàng)制度，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度等。要求各科室使用醫(yī)療器械過(guò)程中可疑即報(bào)。醫(yī)療器械科設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作，做到認(rèn)真分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量和報(bào)告水平。

二、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。今年派人參加省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心組織的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè)項(xiàng)目》全省試運(yùn)行新系統(tǒng)培訓(xùn)。通過(guò)醫(yī)療器械不良事件一級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)新系統(tǒng)的投入使用，更加保證監(jiān)測(cè)報(bào)告的真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，將大大提高了監(jiān)測(cè)報(bào)告的質(zhì)量。三、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)各臨床科室開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件檢測(cè)基礎(chǔ)知識(shí)百問(wèn)活動(dòng)，醫(yī)療器械科更創(chuàng)辦了《器械信息》月刊，并以此為平臺(tái)宣傳醫(yī)療器械法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的重要性、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)及回避、醫(yī)療器械安全性的基本要求、不良事件的監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)的目、監(jiān)測(cè)的意義等等。為臨床科室及時(shí)提供招標(biāo)采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)校驗(yàn)、操作規(guī)程、使用評(píng)價(jià)、技術(shù)培訓(xùn)、國(guó)內(nèi)外器械動(dòng)態(tài)、不良事件以及價(jià)格等各類醫(yī)療器械信息。促進(jìn)臨床科室“科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟(jì)”的使用醫(yī)療器械。201*年度我院臨床科室在使用醫(yī)療器械過(guò)程中上報(bào)了不良事件9例，6例通過(guò)省級(jí)評(píng)價(jià)，其中2例為輸液器內(nèi)有異物不良事件，2例中心側(cè)壓導(dǎo)管設(shè)計(jì)缺陷，1例手術(shù)反光燈設(shè)計(jì)缺陷，1例植入鋼板斷裂事件。以上事件我們均已第一時(shí)間查明后處理上報(bào)省不良事件檢測(cè)中心。

在即將到來(lái)的新的一年中，我們將加大管理力度，認(rèn)真督查，并使用合理的獎(jiǎng)懲制度使臨床安全合理使用醫(yī)療器械，發(fā)現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)、不漏報(bào)。同時(shí)認(rèn)真貫徹《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》，加大宣傳力度，進(jìn)一步健全醫(yī)療器械不良事件一級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件的網(wǎng)上報(bào)告制度。特別加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)品種的監(jiān)測(cè)，按照重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和全面監(jiān)測(cè)相結(jié)合的原則，提高報(bào)告質(zhì)量。

XXXXXX醫(yī)院201*年11月18日

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