AFP監(jiān)測用表格

表3：AFP病例旬報(bào)匯總表（縣、市級(jí)通用）

填報(bào)單位（章）20年月旬報(bào)告單位*編號(hào)報(bào)告單位名稱報(bào)告AFP病例數(shù)本年度累計(jì)AFP病例數(shù)報(bào)告狀態(tài)***報(bào)告單位：縣級(jí)報(bào)表填寫所轄區(qū)的AFP監(jiān)測醫(yī)院；市級(jí)報(bào)表填寫所轄區(qū)的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和本級(jí)負(fù)責(zé)的監(jiān)測醫(yī)院。**報(bào)告狀態(tài)：1－及時(shí)報(bào)告、2－遲報(bào)、3－缺報(bào)

表4：AFP病例主動(dòng)監(jiān)測記錄表

填報(bào)單位年月

旬訪視時(shí)間查閱病例數(shù)發(fā)現(xiàn)AFP病例數(shù)已報(bào)告AFP病例數(shù)漏報(bào)AFP病例數(shù)被訪視醫(yī)生被訪視單位負(fù)責(zé)人簽字訪視人上中下

表2AFP病例旬報(bào)表（監(jiān)測醫(yī)院用）報(bào)告單位(蓋章)__________________年______月______旬病例姓名監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月日家庭住址麻痹日期報(bào)告日期調(diào)查日期免疫接種情況大便標(biāo)本采集日期⑴⑵說明:如本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例，應(yīng)在表中填寫“本單位本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例”。

擴(kuò)展閱讀：04 AFP監(jiān)測用表(樣式)

附件3：AFP監(jiān)測用表（樣式）

表1：AFP病例報(bào)告卡（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)通用）

報(bào)告方式：(1)電話(2)自來(3)其它接到報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)報(bào)告人：報(bào)告單位：記錄人：記錄時(shí)間：年月日時(shí)報(bào)告內(nèi)容：1．一般情況*患者姓名：患兒家長姓名/監(jiān)護(hù)人姓名：*性別：（1）男（2）女出生日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）*如生日不詳，填實(shí)足年齡年齡單位1歲2月3天患者工作單位聯(lián)系電話*病人屬于1本縣區(qū)2本市其它縣區(qū)3本省其它地市4其他省5港澳臺(tái)6外籍*現(xiàn)住詳細(xì)地址（戶籍地址）*職業(yè)01幼托兒童02散居兒童03學(xué)生19不詳20其他病例分類：1，臨床診斷病例急性2．發(fā)病和診斷情況*發(fā)病日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）*診斷時(shí)間：年月日時(shí)（格式樣例：201*年01月01日4時(shí)）死亡日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）*疾病名稱：其它傳染病：9825，AFP*病人所屬：1本地2異地（如為異地病例，填寫現(xiàn)就診地等信息）現(xiàn)就診地住址1本縣區(qū)2本市其它縣區(qū)3本省其它地市4其他省5港澳臺(tái)6外籍現(xiàn)就診地詳細(xì)住址：*麻痹日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）麻痹癥狀（簡單描述部位、肌張力、肌力等）：*來現(xiàn)就診地日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）*密切接觸者有無相同癥：0無1有*報(bào)告人（填卡醫(yī)生）：*填卡日期：年月日（格式樣例：201*年01月01日）備注：（簡單描述臨床診斷、是否住院、標(biāo)本采集情況以及處理經(jīng)過）3．標(biāo)本采集情況（在麻痹出現(xiàn)后14天內(nèi)采集，兩份標(biāo)本采集時(shí)間至少間隔24小時(shí)）如已采集糞便標(biāo)本，第1份采集日期：年月日，第2份采集日期：年月日標(biāo)本現(xiàn)保存在何處？表2AFP病例旬報(bào)表（監(jiān)測醫(yī)院用）報(bào)告單位(蓋章)__________________年______月______旬病例姓名監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月日家庭住址麻痹日期報(bào)告日期調(diào)查日期免疫接種情況大便標(biāo)本采集日期⑴⑵說明:如本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例，應(yīng)在表中填寫“本單位本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例”。表3：AFP病例旬報(bào)匯總表（縣、市級(jí)通用）

填報(bào)單位（章）201年月旬報(bào)告單位*編號(hào)報(bào)告單位名稱報(bào)告AFP病例數(shù)本年度累計(jì)AFP病例數(shù)報(bào)告狀態(tài)***報(bào)告單位：縣級(jí)報(bào)表填寫所轄區(qū)的AFP監(jiān)測醫(yī)院；市級(jí)報(bào)表填寫所轄區(qū)的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和本級(jí)負(fù)責(zé)的監(jiān)測醫(yī)院。

**報(bào)告狀態(tài)：1－及時(shí)報(bào)告、2－遲報(bào)、3－缺報(bào)

表4：AFP病例主動(dòng)監(jiān)測記錄表

填報(bào)單位年月

發(fā)現(xiàn)AFP病例數(shù)已報(bào)告AFP病例數(shù)漏報(bào)AFP病例數(shù)被訪視單位負(fù)責(zé)人簽字旬訪視時(shí)間查閱病例數(shù)被訪視醫(yī)生訪視人上中下

表5：急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表

省級(jí)CDC收到本表的時(shí)間年月日異地病例1.是2.否（應(yīng)該與系統(tǒng)判斷一致）異地病例類型1.跨省異地AFP病例2.本省跨市異地AFP病例3.本市跨縣區(qū)異地AFP病例4.港澳臺(tái)AFP病例5.外籍AFP病例如為異地病例，病例現(xiàn)住址（歸屬地）轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入時(shí)間年月日轉(zhuǎn)出地址/轉(zhuǎn)入地址是否為AFP病例（省級(jí)最終確1.是2.否定）1.編號(hào)傳染病卡編號(hào)：納入專病管理時(shí)間：年月日a.病例編號(hào)b.調(diào)查日期年月日c.調(diào)查單位1.縣級(jí)CDC2.地級(jí)CDC3.省級(jí)CDCd.調(diào)查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女c.民族d.出生日期(公歷)年月日e.如無出生日期,年齡歲月f.居住狀況1.散住2.集體(托.幼.學(xué)校)3.流動(dòng)人口4.其它(請(qǐng)注明)9.不詳g.病人詳細(xì)地址h.家長姓名/監(jiān)護(hù)人姓名與患者的關(guān)系1.父母2祖父母3外祖父母4其他i.家長/監(jiān)護(hù)人工作單位j.家長/監(jiān)護(hù)人電話號(hào)碼k.病例報(bào)告單位級(jí)別1.村級(jí)2.鄉(xiāng)級(jí)3.縣級(jí)4.地級(jí)5.省級(jí)l.病例報(bào)告單位名稱m.病例報(bào)告日期年月日3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀:a.發(fā)熱1.有2.無9.不知道發(fā)熱最高溫度℃b.腹瀉1.有2.無9.不知道c.頸項(xiàng)強(qiáng)直1.有2.無9.不知道d.肌肉疼痛1.有2.無9.不知道T0AT1AT2AT3AT4AT5AT6AT1AAT1BT1AT1BT1CT2BT2CT2DT2HT2MT2OT3AAT3AT3DT3ET3Fe.3天內(nèi)注射史若有，注射部位f.麻痹出現(xiàn)日期麻痹部位及程度:g.左上肢:h.右上肢i.左下肢j.右下肢k.呼吸困難l.肢體感覺障礙m.大小便失禁1.有2.無T3N11.左臀部2右臀部AT3N1年月日T3R0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)T3G2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.正常運(yùn)動(dòng)9.不詳0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3H0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3I0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3J1.嚴(yán)重2.中等3.輕微4.正常T3K1.有2.無9.不詳T3N21.有2.無T3N3T3PAT3PT3N4AT4N4T3QT3Sn.巴彬斯基氏反射1.有2.無9.不能判斷若有1.左側(cè)2.右側(cè)o.踝陣攣1.有2.無9.不能判斷若有1.左側(cè)2.右側(cè)p.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不能判斷q.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1.有2.無9.不詳（>37℃）4.麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù)1.1次2.2次3.3次4.>3次b.本次就診日期年月日c.本次就診的診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.無臨床診斷d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院2)就診日期年月日3)診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.不詳4)是否報(bào)告1.是2.否e.麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況1)就診日期年月日2)診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.不詳3)是否報(bào)告1.是2.否f.如住院治療1)醫(yī)院類別1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院2)醫(yī)院名稱3)病案編號(hào)5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1.是2.否1)如是:1.脊灰2.格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請(qǐng)注明)9．待查2)如否:1.外傷

7

T4N1T4N2T4N3T4A1T4A2T4A3T4N4T4N5T4N6T4N7T4E1T5AT5BT5C2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關(guān)節(jié)病5.其它(請(qǐng)注明)6.免疫史a.累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù)b.服苗依據(jù)兒童編碼（預(yù)防接種信息化編碼）c.麻痹前最近一次服苗1)日期2)服苗形式:次,99.不詳1.接種證2.接種卡3.詢問T7AT7N1AT7N1年月日T7N21.常規(guī)免疫T7N32.強(qiáng)化免疫3.其它（請(qǐng)注明）9.不詳d．采便前最近一次服苗1)日期年月日T7N4e.未全程免疫主要原因1.未接到通知T7I2.生病不能接種3.無接種人員4.家長拒絕5.其它(請(qǐng)注明)6.未滿周歲9.不詳7.實(shí)驗(yàn)室資料（如超過2份便標(biāo)本，每增加一份，按照第一份糞便標(biāo)本的調(diào)查格式附一張采便表）a.第一份糞便標(biāo)本:1)采集日期年月日T9A12)采集人姓名3)采集人單位4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便年月日T9AN1日期5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2.否T9AN26)標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9AN37)標(biāo)本量約克，99.不詳T9AN48)是否進(jìn)行病毒分離1.是2.否T9AN59)標(biāo)本接種日期年月日T9AN6病毒分離培養(yǎng)結(jié)果：1L20B陽性分離物PA12NPEV3L20B陽性分離物與NPEV的混合物4陰性L20B陽性分離物送國家實(shí)驗(yàn)1是2否PA2室L20B陽性分離物送國家級(jí)實(shí)年月日PA3驗(yàn)室時(shí)間10)是否進(jìn)行脊灰病毒型1.是2.否T9AN7內(nèi)鑒定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9A4Ⅰ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5Ⅱ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A5

13)Ⅲ型病毒Ⅲ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果14)其它腸道病毒非腸道病毒15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期16)收到國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期b.第二份糞便標(biāo)本:1)采集日期2)采集人姓名3)采集人單位4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6)標(biāo)本狀態(tài)7)標(biāo)本量8)是否進(jìn)行病毒分離9)標(biāo)本接種日期病毒分離培養(yǎng)結(jié)果：1.是2.否1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPV1.是2.否1.是2.否年月日年月日年月日年月日1.是2.否1.好2.差約克，99.不詳1.是2.否年月日1L20B陽性分離物2NPEV3L20B陽性分離物與NPEV的混合物4陰性）1是2否T9A6AT9A6T9A7T9A8T9AN8T9AN10T9B1T9BN1T9BN2T9BN3T9BN4T9BN5T9BN6PB1L20B陽性分離物送國家實(shí)驗(yàn)PB2室：L20B陽性陽性分離物送國家年月日PB3級(jí)實(shí)驗(yàn)室時(shí)間10)是否進(jìn)行脊灰病毒型1.是2.否T9BN7內(nèi)鑒定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9B4Ⅰ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9B5Ⅱ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B513)Ⅲ型病毒1.是2.否T9B6Ⅲ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B614)其它腸道病毒1.是2.否T9B7非腸道病毒1.是2.否T9B815)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期年月日T9BN816)收到國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室年月日T9BN10結(jié)果日期c.國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果（如超過2份陽性分離物，每增加一份，按照第1份陽性分離物結(jié)果格式附結(jié)果表）第1份陽性分離物國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日年月日T9AN9期1）毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN1Ⅱ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN2Ⅲ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN3Ⅰ型脊灰疫苗病毒１.是2.否T9CN4

Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它腸道病毒非腸道病毒Ⅰ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅱ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)與昆明株相比Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)與Sabin株相比待定2)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期第2份陽性分離物國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期1）毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒Ⅱ型脊灰野病毒Ⅲ型脊灰野病毒Ⅰ型脊灰疫苗病毒Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它腸道病毒非腸道病毒Ⅰ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅱ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)（與昆明株相比）Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)（與Sabin株相比）待定2)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期8.最后診斷及分類(省填寫)１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸１.是2.否年月日T9CN5T9CN6T9CN10T9CN11T9CN12T9CN7T9CN13T9CN14T9CN15T9CN16T9CN17T9CN8T9CN9年月日１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸１.是2.否年月日T9BN9AT9CN1AT9CN2AT9CN3AT9CN4AT9CN5AT9CN6AT9CN10AT9CN11AT9CN12AT9CN7AT9CN13AT9CN14AT9CN15AT9CN16AT9CN17AT9CN8AT9CN9a.如為臨床符合病例,依據(jù):1)無合格糞便標(biāo)本或無

1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例1.是2.否10

T11AT11N標(biāo)本2)發(fā)病60天后殘留麻痹3)病例失訪4)病例死亡5)省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定b.如為脊灰排除病例,依據(jù):1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否T11B5T11B6T11B7T11N2T11D1.臨床不懷疑為脊灰(專家小組認(rèn)定)2.合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒分離陰性3.合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒和疫苗病毒分離均為陰性c.如為脊灰確診病例,依據(jù):1.本土野毒病例2.輸入野毒病例3.輸入野毒再傳病例4.待定10.脊灰排除病例臨床診斷1.格林巴利綜合征2.非脊灰腸道病毒感染3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它（請(qǐng)注明）最后診斷及分類時(shí)間(省級(jí)填年月日寫)T11N3T11N4AT11A急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填表說明

急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡稱個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī)編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填寫。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄的資料完成，主要用于計(jì)算機(jī)輸入和分析。

個(gè)案表共有8大項(xiàng)內(nèi)容，有些項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”（簡稱隨訪表）中的內(nèi)容相同，例如：“1、編號(hào)”、“2、基本情況”等均與個(gè)案表相同。在工作中這兩份表格要認(rèn)真填寫，保持一致。

省級(jí)收到本表時(shí)間為填寫完畢專病系統(tǒng)中“AFP病例個(gè)案調(diào)查表”內(nèi)容后點(diǎn)擊“保存”的時(shí)間。

異地病例：根據(jù)病例實(shí)際情況判斷是否為異地病例，并圈劃相應(yīng)數(shù)碼。異地病例類型：如為異地病例，則根據(jù)病例實(shí)際情況圈劃相應(yīng)數(shù)碼，并填寫病例歸屬地詳細(xì)地址。

轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入時(shí)間：如異地病例為門診病例，或住院病例已出院，則需將病例轉(zhuǎn)到其歸屬地或新的就診地進(jìn)行管理，并填寫相應(yīng)時(shí)間（時(shí)間應(yīng)與系統(tǒng)默認(rèn)實(shí)際操作時(shí)間相符）。

轉(zhuǎn)出地址/轉(zhuǎn)入地址：轉(zhuǎn)出地址為病例報(bào)告地地址，轉(zhuǎn)入地址為病例歸屬地地址或病例新的就診地址。

1.編號(hào)

傳染病卡編號(hào)：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，應(yīng)與大疫情中傳染病報(bào)告卡編號(hào)一致。納入專病管理時(shí)間：為病例從大疫情納入到專病管理的時(shí)間（應(yīng)與系統(tǒng)默認(rèn)實(shí)際操作時(shí)間相符）。

a、病例編號(hào)：病例編號(hào)為報(bào)告卡納入專病后，系統(tǒng)自動(dòng)生成的編碼，編碼長度

為13位數(shù)，第1-6位為病例現(xiàn)住地縣級(jí)國標(biāo)碼，7-10位表示AFP病例發(fā)病年份，11-13位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國標(biāo)碼應(yīng)根據(jù)201*年發(fā)行的國標(biāo)碼手冊填寫。如：北京市西城區(qū)201*年發(fā)生的第一例AFP病例，其病例編號(hào)為：110102201*001，其中前6位是該區(qū)的國標(biāo)碼110102，201*為病例發(fā)生的年代，11-13位表示該區(qū)的病例編號(hào)，001表示第一例病例。由調(diào)查人員在數(shù)據(jù)錄入時(shí)，在紙質(zhì)版調(diào)查表上填寫系統(tǒng)自動(dòng)生成的病例編號(hào)，編號(hào)在數(shù)據(jù)庫中非常重要，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心要核對(duì)病例編號(hào)。

b、調(diào)查日期：填寫公歷時(shí)間，調(diào)查日期應(yīng)不早于麻痹日期，不得填寫不詳。c、調(diào)查單位：如果幾個(gè)單位同時(shí)參加調(diào)查，按最高一級(jí)單位填寫，例如地級(jí)與縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心同時(shí)參加調(diào)查，則在地級(jí)的編碼上畫圈。d、調(diào)查人姓名：填寫主要調(diào)查者姓名。2.基本情況

a、病人姓名：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

b、性別：根據(jù)患者性別圈劃相應(yīng)數(shù)碼。c、民族：填寫患者本人的民族，“99”代表不詳。d、出生日期：必須填寫公歷年、月、日填寫。e、如無出生日期或出生日期不詳，則按麻痹發(fā)生時(shí)的實(shí)足年齡進(jìn)行估算、填寫，如患者為15月齡且1998年8月1日發(fā)病，則年齡欄填寫1歲3個(gè)月，出生日期欄填寫估計(jì)出生日期：1997年5月1日。f、居住狀況：按表上具體情況填寫，“9”為不詳。

g、病人詳細(xì)住址：需詳細(xì)填寫，包括門牌號(hào)（便于隨訪查找）。h、家長姓名：填寫患者父親或母親的姓名。

i、家長工作單位：填寫患者父親或母親的工作單位。j、家長電話號(hào)碼：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

k、病例報(bào)告單位級(jí)別：指患者麻痹后，進(jìn)行報(bào)告的單位的級(jí)別。l、病例報(bào)告單位名稱：按實(shí)際報(bào)告單位填寫。

m、病例報(bào)告日期：填寫公歷年、月、日，應(yīng)不早于麻痹日期。3.臨床癥狀和體征

a-d、麻痹前出現(xiàn)的癥狀要根據(jù)患者或其看護(hù)人提供的病史判斷、填寫。e、3天內(nèi)注射史：指患者麻痹出現(xiàn)前3天內(nèi)臀部注射史。

f、麻痹出現(xiàn)日期：由家長或醫(yī)生提供。注意麻痹日期，是指發(fā)生“麻痹”的日期，而不是出現(xiàn)其他體征的日期（例如：腹瀉或肌肉痛等；也不是自住院開始的日期）。

g-j、項(xiàng)記錄肢體麻痹部位及麻痹程度：根據(jù)臨床醫(yī)生的檢查肌力分級(jí)結(jié)果，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。第“3、g”項(xiàng)中，不詳“9”。

h-j項(xiàng)中，0-5項(xiàng)指標(biāo)與第“3、g”“左上肢”項(xiàng)的編碼相同，僅需在相應(yīng)項(xiàng)目中圈劃相應(yīng)數(shù)據(jù)。如右上肢不能運(yùn)動(dòng)，則“3、h”項(xiàng)中圈劃數(shù)字“0”。

k、呼吸困難：根據(jù)臨床檢查判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，并在相應(yīng)分級(jí)中圈劃相應(yīng)數(shù)碼值。

l-o、項(xiàng)記錄肢體感覺障礙、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝陣攣：根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果填寫。

p、深部腱反射：根據(jù)檢查結(jié)果判斷，消失、減弱、正�；蚩哼M(jìn)�！�9”為不能判斷。

q、最初麻痹時(shí)伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在37C以上）。若出現(xiàn)麻痹伴有發(fā)熱，圈劃“1”（是）；如果未伴有發(fā)熱，圈劃“2”（無）；不詳，圈劃“9”。4.麻痹后就診情況

a-c、麻痹后就診的一般情況：根據(jù)就診的具體情況，圈劃就診次數(shù)、填寫本次就診時(shí)間及圈劃診斷結(jié)果的相應(yīng)數(shù)碼。d、麻痹后第一次就診：

1）就診單位：要求填寫就診單位的級(jí)別。第一次如在“村衛(wèi)生所”就診，圈劃“1”，余類同。

2）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“99/99/99”。3）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。4）是否報(bào)告：是否按照AFP監(jiān)測要求進(jìn)行報(bào)告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。e、麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上級(jí)醫(yī)院就診情況：

1）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“99/99/99”。

2）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。3）是否報(bào)告：是否按照AFP監(jiān)測要求進(jìn)行報(bào)告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。f、如住院治療：

1）醫(yī)院類別：圈劃歷次所住的、最高的一級(jí)醫(yī)院。2）醫(yī)院名稱：填寫歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院名稱。

3）病案編號(hào)：填寫歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院的病案編號(hào)。5.初步調(diào)查結(jié)果

該初步調(diào)查結(jié)果是在調(diào)查者接到本次AFP病例的報(bào)告后親自查看病人后（縣級(jí)及縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制中心調(diào)查員和縣及縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生合作）才能做出結(jié)論。

a、是否是AFP病例：“是”，即AFP病例；“否”，即為非AFP病例。

1）如是（AFP病例）：請(qǐng)按列出的病名圈劃；“其它（請(qǐng)注明）”要求詳細(xì)填寫病名。

2）如否（非“AFP”病例）：請(qǐng)按列出的病名圈劃；“其它（請(qǐng)注明）”要求詳細(xì)填寫病名。

外傷：有明確的外傷史，麻痹只限于受傷的同一肢體。

因肌肉疼痛不能行走：兒童沒有麻痹，但不能行走，幾天后即恢復(fù)，則表

明是因肌肉疼痛而引起的癥狀。

痙攣性麻痹：通常是由腦或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的。

脊灰病例不能引起這樣的癥狀。骨關(guān)節(jié)�。阂话愎顷P(guān)節(jié)病，肢體活動(dòng)將因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。

可詢問患兒近期是否患過該種疾病。

此結(jié)果是在病例初步調(diào)查后完成的，不包括出現(xiàn)麻痹后60天隨訪結(jié)果或病毒分離結(jié)果等資料。6.免疫史

a、累積服脊灰疫苗次數(shù)：應(yīng)包括常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫中任何一次服苗，應(yīng)為發(fā)病前服苗總次數(shù)。免疫史應(yīng)注意是否屬實(shí)，如有理由懷疑記錄或回答有誤，應(yīng)進(jìn)行核查并將正確的情況填寫在調(diào)查表上。b、服苗依據(jù)：有接種證則以證為準(zhǔn)，無證以接種卡為準(zhǔn)，無證無卡以詢問為準(zhǔn)，然后根據(jù)判斷結(jié)果圈劃“1”、“2”或“3”。兒童編碼（預(yù)防接種信息化編碼）：已實(shí)現(xiàn)信息化的地區(qū)，兒童預(yù)防接種IC卡的

信息編碼或條形碼的編碼。c、麻痹前最近一次服苗：1)日期：盡量填寫年月日信息，不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?9；2)服苗形式：按服苗形式圈劃相應(yīng)數(shù)碼。

d、采便前最近一次服苗：盡量填寫年月日信息，不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?9。

e、全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫(指服苗三次及三次以上)，則根據(jù)實(shí)際情況圈劃一項(xiàng)主要原因；如為其他原因，請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明。例如：流動(dòng)人口、超生兒童等。7.實(shí)驗(yàn)室資料

實(shí)驗(yàn)室資料由縣級(jí)流行病學(xué)調(diào)查人員和省級(jí)、國家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室的工作人員填寫，專人負(fù)責(zé)錄入系統(tǒng)。糞便標(biāo)本采集后，縣級(jí)人員應(yīng)及時(shí)錄入糞便標(biāo)本采集信息，省級(jí)人員在收到糞便標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)錄入糞便標(biāo)本收到日期和性狀信息等。省級(jí)人員應(yīng)及時(shí)錄入本級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果數(shù)據(jù)。國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果由國家實(shí)驗(yàn)室人員錄入系統(tǒng)，省級(jí)實(shí)驗(yàn)室人員可將結(jié)果填寫在個(gè)案調(diào)查表上備查。

a、第一份糞便標(biāo)本（1-3項(xiàng)由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心填寫；4-17項(xiàng)由省級(jí)實(shí)驗(yàn)室填寫）

1)采集日期：填寫年、月、日。2)采集人姓名。3)采集人單位。

4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：同前。

5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送：標(biāo)本盒內(nèi)如有未融化的冰,圈劃“1”；如盒內(nèi)無冰，

則圈劃“2”。6)標(biāo)本狀況：“好”表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存完好，容器無破漏；“差”表

示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存不好或變質(zhì)發(fā)酵，或容器破漏。7)標(biāo)本量：填寫實(shí)際重量(克)或估計(jì)值。

8)是否進(jìn)行病毒分離：如果進(jìn)行了病毒分離，圈劃“1”；如未采集便標(biāo)本

或未進(jìn)行標(biāo)本的病毒分離，圈劃“2”；且后續(xù)各單元不填寫。9)標(biāo)本接種日期：同前。10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型：如開展了分型工作圈劃“1”，否則，圈劃“2”。11-14）項(xiàng)記錄分型結(jié)果：

如只分離到I型脊灰病毒，則在I型病毒后圈劃“1”；同時(shí)在II型、III型病毒后及其他腸道病毒后圈劃“2”；如分離到II型病毒，則在II型病毒后圈劃“1”，余類推。

如為I型與III型的混合，則分別在I型和III型欄后圈劃“1”，在II型病毒及腸道病毒后圈劃“2”，余類推。如未分離到病毒，則在I、II、III型病毒和其他腸道病毒后均圈劃“2”。如未進(jìn)行病毒分離，暫時(shí)空缺，待實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來后再補(bǔ)填。

15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：指省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室向省站脊灰監(jiān)測組報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果

日期。

16)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：應(yīng)按國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物標(biāo)本的時(shí)

間填寫，即省級(jí)實(shí)驗(yàn)室送達(dá)時(shí)間。

17)收到國家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室收到國家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)

室報(bào)告鑒定結(jié)果日期，填寫方法同前。

b、第二份糞便標(biāo)本：各項(xiàng)內(nèi)容填寫與“7a”第一份糞便標(biāo)本各對(duì)應(yīng)項(xiàng)相同。

c、國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果：

1)毒株性質(zhì)：填寫方法同“7a中11)-14)項(xiàng)”。以國家脊灰實(shí)驗(yàn)室最終結(jié)果為準(zhǔn)。第二份標(biāo)本填寫方法同第一份標(biāo)本。2)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：以國家脊灰實(shí)驗(yàn)室報(bào)告最終結(jié)果日期為準(zhǔn)。8.最后診斷及分類（由省級(jí)CDC填寫）

各省要按照衛(wèi)生部的要求審查病例資料，結(jié)合流行病學(xué)、病毒學(xué)監(jiān)測以及隨訪資料對(duì)AFP病例進(jìn)行最后診斷和分類。根據(jù)AFP病例分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有病例做出以下五項(xiàng)分類：

脊灰確診病例：凡AFP病例糞便標(biāo)本中分離到脊灰野病毒，即為脊灰確診病例；脊灰排除病例：凡有明確排除依據(jù)的，則可根據(jù)“8b中的1)-2)項(xiàng)”中的一項(xiàng)，

即可確定為脊灰排除病例。

臨床符合病例：可根據(jù)“8a中的1)-5)項(xiàng)”綜合判斷。如果其中第1)項(xiàng)和第5)

項(xiàng)，以及第2)、3)、4)項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為“是”，則可確定為臨床符合病例；

1)-5)項(xiàng)要根據(jù)要求選擇答案；

VDPV病例：從糞便等標(biāo)本中分離出脊灰疫苗衍生病毒（VDPV），經(jīng)省級(jí)專家診

斷小組審查，臨床診斷符合脊灰的病例。

待定：尚不能分類的AFP病例。

a、如為臨床符合病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的五項(xiàng)內(nèi)容逐個(gè)填寫。

b、如為脊灰排除病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的二項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫。c、如為脊灰確診病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的四項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫。說明：1）本土野毒病例：在一個(gè)地區(qū)內(nèi)發(fā)生與傳入病例無關(guān)，或有流行病學(xué)

聯(lián)系但發(fā)生在第二代的病例及以后的病例。凡不能證明為傳入傳播的病例，均為本土病例。

2）輸入野毒病例：有證據(jù)證明在境外已經(jīng)感染，癥狀出現(xiàn)在進(jìn)入該地后最長潛伏期以內(nèi)，而又與當(dāng)?shù)夭±裏o流行病學(xué)聯(lián)系的病例，或發(fā)生的首例野毒病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明其野毒株為境外傳入。

3）輸入野毒再傳病例：是指由傳入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：無法歸入以上三種病例的脊灰確診病例。

10．排除病例的臨床診斷

各省應(yīng)對(duì)排除病例作出臨床診斷，以便于對(duì)AFP病例進(jìn)行臨床分類。最后診斷及分類時(shí)間(省級(jí)填寫)

應(yīng)填寫省級(jí)專家診斷小組完成最終診斷和分類的時(shí)間。

表6：急性弛緩性麻痹病例隨訪表

1.編號(hào)

傳染病卡編號(hào)：a.病例編號(hào)2.基本情況a.病人姓名b.性別c.出生日期d.病人詳細(xì)住址9.麻痹60天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪b.隨訪單位c.隨訪日期d.隨訪人姓名e.病例死亡

死亡時(shí)間

死亡原因（ICD10編碼）f.病例失訪

g.是否殘留麻痹,

若無，從麻痹出現(xiàn)到完全恢復(fù)正常的時(shí)間

麻痹部位:h.左上肢:

i.右上肢j.左下肢k.右下肢l.肢體感覺障礙部位(請(qǐng)注明)：m.如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間n.巴彬斯基氏反射o.踝陣攣P.肌肉萎縮部位（請(qǐng)注明）q.深部腱反射異常如果異常跟腱膝

肱二頭肌r.行走能力s.檢查醫(yī)師t.病例出院診斷

u.隨訪表錄入時(shí)間

1.男2.女

年月日

1.是2.否

1.縣級(jí)2.地區(qū)級(jí)3.省級(jí)年月日1.是2.否年月日1.是2.否1.是2.否天

0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.正常運(yùn)動(dòng)

0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)1.有2.無3.不知道天1.有2.無9.不能判斷1.有2.無9.不能判斷1.有2.無9.不能判斷1.是2.否9.不能判斷1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳

1.不能行走2.協(xié)助下行走3.不需協(xié)助,但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走9.不詳

1.疾控人員2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他(請(qǐng)注明)1.格林巴利綜合征2.非脊灰腸道病毒感染3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎

5.其它（請(qǐng)注明）6.不詳

年月日

16

AT1AT1A

T2BT2DT10AT10BT10C

T10EAT10EAT10FT10N1T10GAT10G

T10G1T10G2T10G3T10G4T10N2

T10N3T10HT10N4T10N5

T10N6T10N7T10N8T10N9T10KT10LT10N

T10M急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明

隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“1、編號(hào)，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第9部分。在完成病例調(diào)查后，填寫個(gè)案表，隨訪表則保留在縣級(jí)CDC，在進(jìn)行60天隨訪前可通過AFP專病系統(tǒng)打印出隨訪表，隨訪時(shí)填寫本表，并在隨訪后及時(shí)將隨訪信息錄入AFP專病系統(tǒng)，錄入完畢后，由計(jì)劃免疫科的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調(diào)查表。

1、2兩項(xiàng)的填寫方法同個(gè)案調(diào)查表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，其內(nèi)容要保持一致。9.麻痹60天后隨訪

a、是否進(jìn)行病例隨訪：如進(jìn)行隨訪圈劃“1”；否則圈劃“2”。

b、隨訪單位：選擇填寫；如果有幾個(gè)隨訪單位，則填寫最高一級(jí)單位。c、隨訪日期：同前。

d、隨訪人姓名：填寫主要隨訪人姓名。e、病例死亡：隨訪發(fā)現(xiàn)病例死亡圈劃“1”；否則圈劃“2”。f、病例失訪：隨訪發(fā)現(xiàn)病例失訪圈劃“1”；否則圈劃“2”。g、是否殘留麻痹：隨訪發(fā)現(xiàn)病例有殘留麻痹圈劃“1”；否則圈劃“2”。

麻痹部位：（要經(jīng)過神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較）

h-k、記錄四肢殘留麻痹情況，并對(duì)肢體肌力進(jìn)行判斷，圈劃出數(shù)碼選項(xiàng)。同個(gè)案表“3g-j”。

l、肢體感覺障礙：有肢體感覺障礙圈劃“1”；否則圈劃“2”；請(qǐng)注明部位。m、如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：以天計(jì)算。n、巴彬斯基氏反射：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。o、踝陣攣：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。p、肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃“1”；否則圈劃“2”，無法判斷記錄“9”。并記

錄萎縮的部位。

q、深部腱反射異常:陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“9”。

如果異常：確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況，并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。

r、行走能力：按照所列出的六種行走情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查結(jié)果，選擇合

適的選項(xiàng)填寫。不能行走是指：會(huì)行走，但因生病而不能行走；未到行走年齡，不能判斷：是指不到行走年齡，不會(huì)走路，因此不能判斷行走情況。s、檢查醫(yī)師：按調(diào)查隨訪表列出的選項(xiàng)填寫。t、病例出院診斷：填寫最高級(jí)別醫(yī)院診斷結(jié)果。

u、隨訪表錄入時(shí)間：此項(xiàng)縣級(jí)CDC點(diǎn)擊保存后，由系統(tǒng)自動(dòng)生成。（各地要盡快

組織60天后的隨訪工作，并將隨訪結(jié)果及時(shí)錄入AFP專病系統(tǒng)。）

表7：AFP病例標(biāo)本送檢表患者姓名：地址：省（市）市（地）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（居）IDNo.：性別：出生日期：//AFP病例編號(hào)（T1A）1=AFP病例AFP便標(biāo)本份數(shù)（1，2）2=接觸者或接觸者編號(hào)（1-5）接觸日期（只限接觸者）：201//病例出現(xiàn)麻痹日期：201//已服苗次數(shù)：麻痹前最后一次服苗日期：201//采便前最后一次服苗日期：201//收集便標(biāo)本單位：1鄉(xiāng)級(jí)2縣級(jí)3地級(jí)4省級(jí)收集標(biāo)本人姓名：采便日期：（1）201//（2）201//送檢標(biāo)本保存狀態(tài)：（1）冰凍保存（2）4~8℃保存（3）未冷藏標(biāo)本送出日期201//送標(biāo)本者姓名：（以上各項(xiàng)由省級(jí)以下送檢單位填寫）（以下各項(xiàng)僅由省級(jí)填寫）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本日期：201//收到標(biāo)本者姓名：糞便標(biāo)本運(yùn)送情況：（1）冰未融化（2）冰已融化或未加冰標(biāo)本重量：（1）約（克）（2）約（克）

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