石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)考核情況匯報(bào)

常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)考核情況匯報(bào)根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局的相關(guān)工作要求，我院今年以來切實(shí)加強(qiáng)了16

項(xiàng)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、執(zhí)行及考核�，F(xiàn)將情況匯報(bào)如下：我院于年初制定了詳盡的培訓(xùn)及考試計(jì)劃，要求全體醫(yī)、護(hù)人員每月一次參加核心制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每一季度舉行一次醫(yī)療核心制度考試�，F(xiàn)已落實(shí)核心制度培訓(xùn)8次，落實(shí)核心制度考試2次，發(fā)放考試試題48份，考試合格率96％。我院制定了醫(yī)療核心制度執(zhí)行及考核細(xì)則，嚴(yán)格執(zhí)行16項(xiàng)核心制度，并由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及各科主任每月對(duì)核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并將考核情況及結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。在以后的工作中，我院將進(jìn)一步強(qiáng)化16項(xiàng)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)及執(zhí)行，進(jìn)一步細(xì)化及落實(shí)考核細(xì)則，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的管理。

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院201*年8月25日

附：石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院16項(xiàng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

核心制度首診負(fù)責(zé)制考核要點(diǎn)1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處考核方法1、抽查門急診首診病歷各式10份；有一份不合格扣1分；超過扣2分2、發(fā)放調(diào)查表30份，了解首診醫(yī)師接得分第1頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

10分置；3、危、急診先搶救再辦入院手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障；待情況，不符合要求扣1-3分3、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分4、其它每項(xiàng)不合格扣2分1、隨機(jī)抽取手術(shù)和非手術(shù)室各式各51、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)查房；份病歷，檢查三級(jí)查房?jī)?nèi)容，1份不合格扣1分，超過2份扣2分；2、查房次數(shù)不合格扣1份扣2分；3、跟查內(nèi)、外科各一次房，不符合規(guī)定扣2分4、違反其他規(guī)定扣1-2分1、檢查臺(tái)帳，科主任手冊(cè)和討論登記三級(jí)查房10分2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。疑難病例討論制度10分1、院、科有討論制度；2、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；3、按規(guī)定,四類情況必須進(jìn)行病例討論。本，沒有制度扣5分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每項(xiàng)扣1-2分。4、1、抽查各科有會(huì)診病歷10份，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，到位時(shí)間，不合格扣1-3分；2、檢查外出醫(yī)師會(huì)診臺(tái)帳，不符全要求扣1-3分；3、院外會(huì)診檢查醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳和病歷，不符合者每份扣1分；4、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診不到位每位扣2分。1、抽查乙類或乙類以上手術(shù)病歷10份，1份術(shù)前未討論扣5分；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；3、查醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳，沒有重大、疑難、新開展、二次手術(shù)、特殊手術(shù)等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。1、�？茣�(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診書填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；會(huì)診制度10分2、急會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合要求，5、醫(yī)師外出會(huì)診遵守相關(guān)規(guī)定。1、醫(yī)院制訂重大、疑難、新開展、二次手術(shù)等討論和審批術(shù)前討論制度10分制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄格式符合要求。第2頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

手術(shù)分級(jí)管理制度10死亡1、有死亡病例討論制度；病例2、一周內(nèi)及時(shí)討論；討論3、討論程序、記錄格式符合規(guī)制度范要求。10分1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時(shí)啟動(dòng)1、檢查職能科室和科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、檢查病歷史5份，不符合規(guī)定扣除1分。1、查閱醫(yī)院急救相關(guān)組織，抽查相關(guān)人員，不合格扣5分2、抽查危重病例病歷10份，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項(xiàng)扣1分。1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、超范圍手術(shù)的申報(bào)和審批。2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。危重病例搶救制度10分2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、急救室搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。分級(jí)護(hù)理制度10分查對(duì)1、主要科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；1、選擇藥房、護(hù)理、檢驗(yàn)、病例等條線和科室，檢查制度執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。1、檢查各個(gè)科室的交接班本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其它不符合規(guī)定扣每項(xiàng)扣1分。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；參照相關(guān)考核制度護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求抽查各科室病歷5份，1份不合格扣2分；制度2、有定期檢查；10分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、各科室有交接班登記本，并交接班制度10分規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班；3、醫(yī)護(hù)人員提前到崗進(jìn)行交接班；4、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交接班記錄。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；新技2、新技術(shù)開展申請(qǐng)、審核規(guī)第3頁共4頁常熟市醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全管理考核細(xì)則

術(shù)準(zhǔn)入制度10分范；3、新技術(shù)開展有保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。2、其它每項(xiàng)缺陷扣2分。3、臺(tái)帳資料不全扣2分1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范臨床用血審核制度10分2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級(jí)1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、3、4、查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；查血庫和檢驗(yàn)科，查對(duì)制度不合格扣2分；各種資料登記不全扣2分。病歷書寫基本規(guī)范與管管理組織；有院、科年度計(jì)劃；2、按計(jì)劃病歷質(zhì)量檢查、考核活動(dòng)；3、有各級(jí)醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施；查看資料4、病歷質(zhì)量有合理的獎(jiǎng)罰制度理制掛鉤。度10分5、病歷的歸檔管理。1、熟悉掌握醫(yī)患溝通的時(shí)間2、掌握溝通的內(nèi)容3、落實(shí)溝通方式和地點(diǎn)，掌握查看資料醫(yī)患溝通制度溝通方法，做好各項(xiàng)溝通記錄10分1、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科須經(jīng)科主任、院長(zhǎng)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)查看資料2、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄

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擴(kuò)展閱讀：16項(xiàng)核心制度

目錄

第一章臨床護(hù)理核心制度

（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度

（二）術(shù)前患者訪視制度（三）病房管理制度（四）搶救工作制度（五）護(hù)理不良事件報(bào)告制度（六）護(hù)理安全管理制度（七）分級(jí)護(hù)理制度（八）病房一般消毒隔離管理制度（九）護(hù)理會(huì)診制度（十）護(hù)理交接班制度（十一）查對(duì)制度（十二）患者健康教育制度（十三）護(hù)理查房制度（十四）給藥制度（十五）患者身份識(shí)別制度與程序（十六）醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

第三章應(yīng)急預(yù)案及程序

（一）停水和突然停水的應(yīng)急院預(yù)案及程序（二）泛水的應(yīng)急預(yù)案及程序（三）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序（四）失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序（五）住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序（六）患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及程序（七）急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案（八）創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序（十）子癇的應(yīng)急預(yù)案（十一）羊水栓塞的應(yīng)急預(yù)案（十二）火災(zāi)的應(yīng)急程序（十三）地震的應(yīng)急程序（十四）患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序（十五）有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序（十六）患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序（十七）患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序（十八）急性心包填塞的應(yīng)急預(yù)案（十九）脂肪栓塞綜合征應(yīng)急預(yù)案（二十）急腹癥應(yīng)急預(yù)案(二十一)窒息的應(yīng)急預(yù)案（二十二）誤吸的應(yīng)急預(yù)案（二十四）患者外出不歸的應(yīng)急預(yù)案（二十五）休克的應(yīng)急預(yù)案及程序（二十六）腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（二十七）突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序（二十八）患者自殺的應(yīng)急預(yù)案及程序

第一章臨床護(hù)理核心制

（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)生成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制與管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組：（Ⅰ級(jí)）由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)，按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有記錄、登記并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。

2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組，（Ⅱ級(jí)）由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按照護(hù)理控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決、檢查中發(fā)現(xiàn)問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、各科建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組，由各種護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。每月對(duì)新入院、出院患者的護(hù)理文件及醫(yī)囑等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

(二)術(shù)前患者訪視制度

一、手術(shù)室護(hù)士手術(shù)前1天必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

二、給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三、做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、配合方法及重要性。

四、訪視過程中要要熱情，主動(dòng)自我介紹，耐心解答患者提出的問題。注意保護(hù)患者隱私，進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。

（三）病房管理制度

一、在科主任的協(xié)助下，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全體醫(yī)護(hù)人員的參與。

二、加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士及時(shí)向新入院患者介紹醫(yī)院規(guī)章制度，進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全、避免噪音，做到走路輕，關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、病房陳設(shè)統(tǒng)一，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私活、治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。工作時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回做終末處理。七、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)設(shè)備，派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動(dòng)應(yīng)做好交接。

八、定期召開公休會(huì)，聽取患者意見，對(duì)患者反映的意見應(yīng)有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客，值班人員及時(shí)清除非陪護(hù)人員。十、注意節(jié)約用電，杜絕長(zhǎng)流水，長(zhǎng)明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日及時(shí)清掃，病房衛(wèi)生間清潔無味。

（四）搶救工作制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)的培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)及搶救水平，搶救患者時(shí)做到親密配合，聽從指揮，分秒必爭(zhēng)，堅(jiān)守崗位；

二、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，各種急救物品、器械藥品做到五定：定品種數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專人管理，定期消毒滅菌、定期檢查維修，處于應(yīng)急狀態(tài)，無菌物品注明滅菌日期，有效期內(nèi)使用。

三、參加搶救的人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)及搶救常規(guī)。

四、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，在搶救中正確執(zhí)行醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留空安查對(duì)，及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)記錄并加以說明。

六、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品進(jìn)行初步處理登記。

七、做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷、神志不清患者加床檔保護(hù)。

（五）護(hù)理不良事件報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)進(jìn)調(diào)查，組織科室全體人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并記錄。

三、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的責(zé)任人，隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重予以處理。四、護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（六）護(hù)理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人專柜，加鎖管理。固定基數(shù)，用后及時(shí)補(bǔ)齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔。性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及進(jìn)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，確保在有效期內(nèi)。六、供應(yīng)室對(duì)供應(yīng)的無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后發(fā)放。七、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，科室組織討論，上報(bào)護(hù)理部。八、有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班。九、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的。

（七）分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為特級(jí)護(hù)理（紅色標(biāo)志）、一級(jí)護(hù)理（紅色標(biāo)志）、二級(jí)護(hù)理藍(lán)色標(biāo)志）、三級(jí)護(hù)理（不做標(biāo)志）。一、特級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)觀察隨時(shí)搶救的病人。2、嚴(yán)重創(chuàng)傷、負(fù)責(zé)大手術(shù)后、大面積燒傷、五衰病人。3、重癥監(jiān)護(hù)患者。

4、使用呼吸機(jī)輔助呼吸并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。5、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。6、其他有生命危險(xiǎn)并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體味；

6、實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護(hù)理要求

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

（八）病房一般消毒隔離管理制度

一、病房?jī)?nèi)收信患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者

在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措

施。

三、病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即清毒�；颊叱鲈�、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末清毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下得衣物及床單元用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護(hù)理用品后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，無特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

七、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物用剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房的拖把要分開使用，標(biāo)識(shí)清楚，用后用消毒劑浸泡，晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒劑擦拭，一桌一巾，病床濕式清掃，一床一巾。

十二、重點(diǎn)部門：手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、ICU、CCU、NICU、等。執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

（九）護(hù)理會(huì)診制度

一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由請(qǐng)會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

三、課內(nèi)會(huì)診，有責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)主持全體護(hù)理人員參加責(zé)任護(hù)士總結(jié)匯總會(huì)診意見。

四、參加會(huì)診人員由護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。五、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

（十）護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。二、每天晨會(huì)集體交接班，全體護(hù)理人員參加，由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。四、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥等當(dāng)面交接清楚并簽字。五、各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交情患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八、交接辦法

1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀態(tài)的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

（十一）查對(duì)制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、注射卡、護(hù)理單等工作時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、八對(duì)”，三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。

三、搶救時(shí)醫(yī)師所下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑（搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)）四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，并將血袋上的條碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上。

五、使用藥品前要檢查瓶標(biāo)簽上得藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。

五、抽取各種血標(biāo)在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上得各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。六、手術(shù)查對(duì)制度1、六查十二對(duì)：

六查：（1）到病房接患者進(jìn)查（2）患者入手術(shù)時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字八、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后:查驗(yàn)包內(nèi)化學(xué)批示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

（十二）患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、急救常識(shí)、婦幼保健知識(shí)。護(hù)理患者時(shí)現(xiàn)針對(duì)性指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解。示范。模擬操作等形式進(jìn)行。

3、文字宣講：以黑板板、宣傳欄等形式進(jìn)行。三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分珍、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。2、住院患者在入院介紹。診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

（十三）護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每季度進(jìn)行業(yè)務(wù)護(hù)理查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。視線通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)制定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、護(hù)士長(zhǎng)查房

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，做好查房記錄。

3、組織教學(xué)查房，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。三、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

（十四）給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉常用藥物的性能。用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、帶帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，呀注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法、藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后回收。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，采取補(bǔ)救措施，做好解釋工作。

（十五）患者身份識(shí)別制度與程序一、制度

準(zhǔn)確識(shí)別患者身份是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵，是保證醫(yī)療工作的前提和基礎(chǔ)，為了最大限度的減少診療操作錯(cuò)誤，提高檢查用藥的安全性，防止患者意外損傷，確�；颊甙踩�，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，各臨床科室、醫(yī)技檢查科室、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房等務(wù)必做到：

1、建立使用腕帶作為患者身份識(shí)別標(biāo)示的制度。

2、腕帶作為準(zhǔn)確識(shí)別手術(shù)、昏迷、危重、神志不清、無自主能力的重癥患者身份的一種手段。

3、在接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員需向患者或家屬說明腕帶的重要性，取得對(duì)方的配合，接診護(hù)士必須為其使用腕帶，并妥善固定，注明床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員及家屬將腕帶標(biāo)識(shí)取下腕帶一般帶于患者上肢，特殊情況帶于下肢。

4、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及各種診療操作時(shí)，必須同時(shí)使用兩種識(shí)別患者身份的方法（床頭卡、腕帶）

5、加強(qiáng)關(guān)鍵流程的患者身份識(shí)別措施，做到急診科與病房、病房與手術(shù)室手術(shù)室與病房、ICU、產(chǎn)房與病房等流程中，交接人員應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)，正確識(shí)別患者的身份并記錄。二、程序

特殊病人入院時(shí)---解釋---帶腕帶---診療、操作、分娩、手術(shù)前后查對(duì)確認(rèn)---規(guī)范交接記錄

（十六）醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、制度

1、醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”

2、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見病人就下醫(yī)囑。3、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護(hù)人員用楷書簽全名。

4、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

5、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

6、護(hù)士要每班查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)，醫(yī)囑錄入及各種診療單輸出后，必須認(rèn)真查對(duì)，查對(duì)人員簽全名。

7、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。8、需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接時(shí)，要說明并進(jìn)行口頭或書面記錄。9、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理；如在緊急情況下，而醫(yī)生不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告。二、執(zhí)行醫(yī)囑

查對(duì)醫(yī)囑---錄入醫(yī)囑---輸出---查對(duì)---執(zhí)行---查對(duì)---記錄---護(hù)士每班查對(duì)---護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)---記錄簽名三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程：

搶救醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑---護(hù)士復(fù)述---醫(yī)囑無誤---查對(duì)執(zhí)行---查對(duì)記錄---簽名---督促醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑---查對(duì)簽名

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