復(fù)興醫(yī)院細(xì)菌室耐藥監(jiān)控現(xiàn)狀

復(fù)興醫(yī)院細(xì)菌室耐藥監(jiān)控現(xiàn)狀

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測不是遏制細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)和蔓延的措施，但監(jiān)測可以為控制耐藥性的出現(xiàn)和蔓延提供信息，并檢驗(yàn)控制措施的有效性。到目前為止，我院尚未建立完整的監(jiān)測系統(tǒng)來收集細(xì)菌耐藥性資料。現(xiàn)有的臨床微生物送檢數(shù)據(jù)并未有效而充分利用，并且可靠性也有待提高。我院參與的“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)”合作項(xiàng)目，醫(yī)院感控工作開展情況調(diào)查表中的多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測未能填寫201*年上半年數(shù)據(jù)。

細(xì)菌耐藥性未能有效的監(jiān)測原因：

主觀上，1.是檢驗(yàn)科細(xì)菌室不能提供技術(shù)支持，2.檢驗(yàn)科領(lǐng)導(dǎo)的支持不夠積極，不夠主動。

客觀上，1.信息中心不能提供技術(shù)支持，檢驗(yàn)科信息管理系統(tǒng)（LIS）中數(shù)據(jù)不能被whonet統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)抓取，2.技術(shù)人員的培訓(xùn)和活動資金不足問題，3.細(xì)菌室人員配備不足。

在各種文件中對細(xì)菌室工作職責(zé)都有要求：

按照三級醫(yī)院評審要求，4.16.1.1.1的【B】和【A】中，對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持和以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季度）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。

4.20.5.1【A】中，醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的需求。

4.20.5.2【C】中，微生物實(shí)驗(yàn)室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》明確要求，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

《復(fù)興醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》要求，細(xì)菌室必須加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，每半年向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析。

一旦細(xì)菌室可以提供細(xì)菌耐藥檢測報(bào)告后，院感科即可做出醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況的評估并據(jù)此布置我院細(xì)菌耐藥的院感防控工作。將我院耐藥分析報(bào)告與外院進(jìn)行比較，了解差異分析原因同時(shí)也促進(jìn)細(xì)菌室耐藥檢測方法、室內(nèi)和室間質(zhì)控的進(jìn)一步規(guī)范。

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淺談細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀和控制策略

【摘要】近年來，耐藥細(xì)菌越來越多，耐藥范圍越來越廣，程度越來越高，細(xì)菌耐藥性已成為世界抗感染治療領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻問題。隨著抗生素在臨床上應(yīng)用廣泛、日益增多，而因不合理使用出現(xiàn)的細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、二重感染等問題也日趨嚴(yán)重,使抗感染治療失敗，導(dǎo)致發(fā)病率和病死率上升及醫(yī)療費(fèi)用增加，給臨床治療帶來諸多困難，對人類健康造成極大威脅。因此，控制細(xì)菌耐藥性已是刻不容緩。本文對細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀、產(chǎn)生原因，以及應(yīng)采取的控制策略作一簡單闡述，為抗菌藥物的應(yīng)用起到指導(dǎo)及參考作用，以達(dá)到提高控制細(xì)菌耐藥性、提高抗菌藥的效果，節(jié)約優(yōu)先衛(wèi)生資源。

細(xì)菌耐藥性是指細(xì)菌與抗菌藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使抗菌藥物對耐藥菌的療效降低或無效[1]

一、細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀

目前應(yīng)用于臨床的抗生素已超過200種,而且仍以平均每年有10種以上新的抗菌藥物問世的速度在增長.一方面有越來越多抗菌藥物投入臨床應(yīng)用,另一方面則是耐藥菌株的不斷產(chǎn)生。我國目前使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗生素。

隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、各種侵襲性操作,特別是靜脈導(dǎo)管及各種介入性治療手段的應(yīng)用,細(xì)菌性血流感染在醫(yī)院中的發(fā)生率及細(xì)菌的耐藥性均有上升的趨勢,主要G+球菌對常用抗生素的耐藥率為22%～100%［2］。喹諾酮抗菌藥物進(jìn)入我國僅僅20多年,但耐藥率達(dá)60%～70%。

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)耐藥的葡萄球菌，5年前是17%，現(xiàn)在上升到34%；耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌5年前為25%，現(xiàn)在超過77%。監(jiān)測專家發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌已產(chǎn)生了超廣譜酶，這種酶能水解抗生素，可以抵抗人類費(fèi)盡心機(jī)研制出來的7～8種廣譜抗生素［3］。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)達(dá)70%，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)達(dá)80%，紅霉素耐藥肺炎鏈球菌達(dá)70%以上，均居全球首位；喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年,可其耐藥率己經(jīng)達(dá)80%,居全球首位［4］。

上海地區(qū)201*年14所醫(yī)院臨床分離株的31316株細(xì)菌中青霉素不敏感株(包括PISP和PRSP)的檢出率兒童中分別為73.2%和13.8%,成人中分別為4%和0。發(fā)現(xiàn)3株萬古霉素耐藥屎腸球菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為24.4%和15.5%［5］。

二、耐藥產(chǎn)生的原因

1、抗生素的廣泛使用與濫用細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的原因是多方面的,其中主要是幾十年來人類廣泛使用和濫用抗菌藥物的結(jié)果。已知大量使用第三代頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌(VRE),長期大量應(yīng)用氟喹諾酮類容易導(dǎo)致產(chǎn)生MRSA株;大量使用第三代頭孢菌素導(dǎo)致大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株增多;較長期應(yīng)用碳青霉烯類常引起嗜麥芽窄食單胞菌增多。細(xì)菌在大范圍選擇性壓力下,保留了最耐藥的菌株,這種耐藥性可以在細(xì)菌間傳播,耐藥細(xì)菌又能在全世界范圍內(nèi)播散,因而多重耐藥菌株的感染導(dǎo)致患者死亡數(shù)逐漸增多。

抗菌藥在畜禽養(yǎng)殖上大量應(yīng)用導(dǎo)致大量耐藥菌出現(xiàn),一方面造成動物疾病防治屢屢失敗;另一方面大量的動物源耐藥菌可通過食物鏈轉(zhuǎn)移到人體,如是病原菌則直接導(dǎo)致人類疾病治療的失敗,如是非病原性耐藥菌則可能在人體腸道中將耐藥基因傳遞給其他病原菌而引發(fā)疾病。在歐洲可廣泛分離到含vanA基因的耐藥腸球菌,正常人體的耐藥率也高達(dá)10%～20%(甚至60%)。而其他禁用阿伏霉素的國家,動物和人體幾乎分離不到VRE,如美國,食品動物從未使用過阿伏霉素,但人用萬古霉素用量比歐洲高出5倍［6］。

2、微生物檢驗(yàn)力量薄弱即使在發(fā)達(dá)國家，仍有不少感染性疾病無法取得病原學(xué)診斷。對社區(qū)肺炎病原體的研究顯示，采用全部檢驗(yàn)技術(shù)，仍有1/3的病例不能查明引起感染的病原體。其中，約50%～90%輕度肺炎病例的病原體不明，中度肺炎為20%～70%，重癥肺炎為28%～43%。因此，對大多數(shù)輕、中度感染病例，在重癥感染的初次治療，在未設(shè)立微生物檢驗(yàn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或微生物檢驗(yàn)力量薄弱的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)性用藥依然是抗菌治療的主要方法。

3、用藥不合理細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的社會因素主要表現(xiàn)為：一是抗生素的廣泛使用，有時(shí)甚至是濫用，促進(jìn)和增強(qiáng)了細(xì)菌的耐藥性。二是抗生素質(zhì)量檢驗(yàn)不完善，抗生素質(zhì)量檢驗(yàn)并不考慮DNA的含量，從而導(dǎo)致耐藥基因隨抗生素的使用而擴(kuò)散。三是動物專用抗生素沒有嚴(yán)格界定，使耐藥基因的宿主范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致耐藥基因的惡性傳播。四是有些醫(yī)務(wù)人員急功近利，只要能暫時(shí)解決臨床問題，而不管用藥是否科學(xué)合理；五是管理體制不完善，自201*年國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定400余種抗生素須憑醫(yī)生處方購買，但事實(shí)上沒有醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍。

三、細(xì)菌耐藥的控制策略

1、合理使用抗生素加強(qiáng)醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，提高對感染病患者病原微生物的診斷水平,通過藥敏試驗(yàn)為臨床選用正確的抗菌藥物提供依據(jù)。首先要建立標(biāo)準(zhǔn)的藥敏試驗(yàn)方法以及對耐藥菌和感染耐藥菌的患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，制止耐藥基因擴(kuò)散；其次是分期分批循環(huán)使用抗菌藥物，延長抗菌藥物使用周期；第三要加強(qiáng)管理，制定科學(xué)合理的臨床用藥制度，防止濫用抗菌藥物，能不用抗生素的盡量不用，能少用的盡量少用。再有應(yīng)減少抗生素在食用動物中的濫用和誤用。

2、加強(qiáng)藥政管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的生產(chǎn)和銷售制定抗菌藥物使用管理?xiàng)l例，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。加強(qiáng)抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，打擊生產(chǎn)、銷售偽劣抗菌藥物行為，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)必須通過GMP認(rèn)證。加強(qiáng)獸藥管理,嚴(yán)厲打擊假藥和劣質(zhì)產(chǎn)品。獸藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行GMP標(biāo)準(zhǔn),獸藥經(jīng)營企業(yè)應(yīng)取得GSP認(rèn)證。

3、開發(fā)治療感染的新療法開發(fā)傳統(tǒng)抗生素以外的藥物，這些藥物的有效新靶位可能是基因或細(xì)胞分裂、蛋白合成、代謝物轉(zhuǎn)運(yùn)和毒力作用過程的基因產(chǎn)物。開發(fā)人類天然抵抗感染的抗微生物肽，如抗菌肽、防衛(wèi)素、鯊胺等。從基因水平上對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行研究，開展細(xì)菌耐藥性抑制消除劑的研究。尋找不使用抗生素來治療細(xì)菌感染的新策略。采用中藥手段消除R質(zhì)粒,控制細(xì)菌耐藥性。中藥具有副作用小、不易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn),從中藥中選擇用于體內(nèi)的R質(zhì)粒消除劑,對于控制細(xì)菌耐藥性的傳播與中藥的開發(fā)利用都具有十分重要的意義。破壞耐藥基因，使耐藥菌恢復(fù)對抗生素的敏感性；研制和開發(fā)新的抗菌藥物，滅活酶抑制劑、膜通透劑、外排泵抑制劑、細(xì)菌生物被膜抑制劑。研發(fā)更多特異性強(qiáng)的細(xì)菌疫苗。

4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征掌握藥物的不良反應(yīng)、體內(nèi)過程和療效的關(guān)系。除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜立即使用抗生素。因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，對麻疹、腮腺炎、流感等病毒性感染的疾病盡量不用抗生素。皮膚、黏膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素。

5、建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控迄今，多數(shù)國家尚未建立完整的監(jiān)測系統(tǒng)來收集細(xì)菌耐藥性資料,現(xiàn)有的監(jiān)測數(shù)據(jù)也并未充分利用,并且可靠性也有待提高。盡可能地建立廣泛的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測。對指導(dǎo)臨床合理選藥,提高療效,控制MDR菌流行有重要意義。歐盟、美國、日本、澳大利亞等國家紛紛建立了食品動物耐藥菌及抗菌藥物使用量的監(jiān)測網(wǎng),開展了大規(guī)模的監(jiān)測,并在已制定的框架性文件指導(dǎo)下就食品動物源耐藥菌對人類健康和公共衛(wèi)生的影響進(jìn)行評估。從201*年1月起,歐盟禁止所有預(yù)防性抗菌、促生長劑用于食品動物。1996年美國FDA獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病預(yù)防控制中心合作建立了國家抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，以便盡快發(fā)現(xiàn)人和動物的耐藥菌，并及時(shí)向醫(yī)生和獸醫(yī)提供相關(guān)資料［7,8］。亞太地區(qū)各國現(xiàn)有的15

監(jiān)測網(wǎng)主要是監(jiān)測臨床常規(guī)標(biāo)本和臨床分離菌株。我國的耐藥監(jiān)測網(wǎng)

絡(luò)目前僅有十幾家醫(yī)院加入，大多數(shù)基層醫(yī)院還未建立有自已的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)中的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是通過測試質(zhì)控菌作為主要的質(zhì)量保證程序,用以確保試驗(yàn)過程準(zhǔn)確、試劑可靠和操作正確。

抗藥性是一個復(fù)雜的問題，既有病原生物學(xué)方面的原因，也有人類社會、行為與財(cái)富損失管理方面的原因。我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素,因此而造成的機(jī)體損傷以及病菌耐藥性是無法估量的。現(xiàn)在開發(fā)一種新的抗生素或殺蟲劑,周期長一般需要10年左右的時(shí)間,投資巨大,至少要花費(fèi)10億美元,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時(shí)間,抗生素的研制速度,遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的速度［9］。抗菌藥物的發(fā)展史,也是細(xì)菌對其耐藥性的發(fā)展史，對抗生素已經(jīng)形成耐藥的細(xì)菌,即使停藥較長時(shí)間也不容易恢復(fù)到敏感狀態(tài)［10］。因此，人類要戰(zhàn)勝細(xì)菌首先要戰(zhàn)勝自己，濫用抗菌藥物若不能得到有效遏止，將使人類回到無抗菌藥物的時(shí)代不是沒有可能的。

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