臨床路徑變異分析

臨床路徑變異分析

臨床路徑(ClinicalPathway,CP)是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、成本控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、PDCA循環(huán)等理論的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理模式。

201*年，衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑編制工作啟動(dòng)，并于201*年8月成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)。截至201*年6月，衛(wèi)生部已制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)118個(gè)病種的臨床路徑，作為新型的醫(yī)療流程和質(zhì)量管理工具，臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測(cè)量等特點(diǎn)，但在其實(shí)施過(guò)程中，會(huì)不可避免地出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況，即發(fā)生變異(variance)。標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的頒布，有利于臨床路徑管理工作的開展和推廣，也為相關(guān)病種的變異分析工作提供了有力依據(jù)。對(duì)各種變異現(xiàn)象進(jìn)行管理與分析，揭示變異的原因，為臨床路徑提供持續(xù)的、及時(shí)的正反饋，是臨床路徑順利實(shí)施和不斷完善的關(guān)鍵。隨著臨床路徑在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的廣泛應(yīng)用，有關(guān)變異的研究也正在逐步深入，現(xiàn)綜述如下。1變異的概念與分類

1.1變異的概念臨床路徑領(lǐng)域中變異的概念，目前尚未有統(tǒng)一表述。例如，歐洲各國(guó)已實(shí)行臨床路徑20多年，據(jù)201*年歐洲臨床路徑協(xié)會(huì)（簡(jiǎn)稱EPA）對(duì)23個(gè)歐洲國(guó)家的調(diào)查結(jié)果顯示，不同國(guó)家對(duì)變異的定義皆有不同。國(guó)內(nèi)研究人員將個(gè)別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的情況或在沿著標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異�？傊�，變異是“臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的不同于預(yù)期計(jì)劃的意外事件”。1.2變異的分類

1.2.1根據(jù)變異性質(zhì)分類：臨床路徑中的變異可分為正性變異和負(fù)性變異。

正性變異可以促進(jìn)患者的疾病轉(zhuǎn)歸，能夠縮短住院天數(shù)(lengthofstay，LOS)或者減少住院費(fèi)用，對(duì)于這一類變異要分析其合理性，作為完善路徑的依據(jù)；

負(fù)性變異會(huì)導(dǎo)致患者治療時(shí)間延遲，最終使住院天數(shù)或者住院費(fèi)用增加，對(duì)于此類變異應(yīng)詳細(xì)分析其成因，采取相應(yīng)措施及時(shí)糾正，避免再次發(fā)生。

1.2.2根據(jù)變異來(lái)源分類：在變異分析的過(guò)程中，通常根據(jù)變異的來(lái)源將其分為3類：與患者相關(guān)的變異，與醫(yī)護(hù)人員/服務(wù)提供者相關(guān)的變異，與醫(yī)院系統(tǒng)/社區(qū)相關(guān)的變異。

1.2.3根據(jù)變異發(fā)生時(shí)間分類：一般分為：①入院前變異，如入院前檢查未完善、急診入院等；②住院期間變異，如床位緊張、患者配合程度低、出現(xiàn)并發(fā)癥等；

③出院變異，即提前或延遲出院；④出院后變異，如疾病復(fù)發(fā)等。

1.2.4根據(jù)變異管理的難易程度分類：可以分為可控變異和不可控變異�？煽刈儺惖陌l(fā)生是不合理的，可以通過(guò)相應(yīng)措施加以制止和杜絕，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院系統(tǒng)原因造成的變異多屬于此類。不可控變異的發(fā)生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病變化等原因引起的變異多數(shù)屬于不可控的范疇�？煽刈儺愂亲儺惙治龅闹攸c(diǎn)內(nèi)容，也是醫(yī)院路徑管理的主要對(duì)象。2變異分析的意義

臨床路徑的實(shí)際執(zhí)行情況與原定標(biāo)準(zhǔn)路徑存在差異，導(dǎo)致變異的發(fā)生，這是醫(yī)護(hù)人員以及進(jìn)入臨床路徑管理模式的患者面臨的一大難題，必須及早地發(fā)現(xiàn)、記錄這些變異，并對(duì)其進(jìn)行分析，以便確定變異原因，尋求解決途徑。只有在反復(fù)的臨床驗(yàn)證和分析、反饋過(guò)程中，臨床路徑的實(shí)用性與優(yōu)越性才能得到不斷強(qiáng)化。有國(guó)外研究者稱，變異分析融藝術(shù)與科學(xué)于一體，是保證臨床路徑有效性的核心。

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，變異分析是重要的質(zhì)量控制方法。首先，在標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的醫(yī)療護(hù)理流程中識(shí)別和分析變異現(xiàn)象，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)，有利于促進(jìn)患者疾病的轉(zhuǎn)歸。其次，通過(guò)發(fā)現(xiàn)、分析和處理變異，醫(yī)護(hù)人員可以收集到大量的臨床資料，以不斷積累相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)療行為的隨意性，從而促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員技能水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。第三，變異分析時(shí)，執(zhí)行實(shí)施評(píng)價(jià)修改制度，找到疾病治療的最佳方案，有利于整體醫(yī)療流程的優(yōu)化，有利于提高臨床路徑實(shí)施的成功率，最終達(dá)到縮短平均住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3變異分析的步驟

與臨床路徑的實(shí)施并存的變異資料的收集分析、臨床路徑的評(píng)價(jià)修正是臨床路徑成功的關(guān)鍵，變異分析方法主要包括兩部分內(nèi)容。3.1收集、記錄變異

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)成立由醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)專家組成的臨床路徑工作小組。工作人員應(yīng)該及時(shí)識(shí)別不同類型的變異情況，并將之記錄在變異記錄單上，這是變異分析得以實(shí)施的基礎(chǔ)。變異記錄單是臨床路徑文件體系中必不可少的組成部分，其記錄的內(nèi)容將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù)。收集和記錄的內(nèi)容應(yīng)包括變異時(shí)間、變異名稱、變異的主要原因、變異性質(zhì)（正性/負(fù)性）以及記錄者簽名，記錄內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。

3.2分析、處理變異

參與臨床路徑的醫(yī)生和護(hù)士都有分析變異的職責(zé)，他們是變異分析的主要執(zhí)行者。臨床路徑工作小組應(yīng)定期對(duì)收集到的變異情況進(jìn)行處理，尋找變異發(fā)生的原因，根據(jù)變異的可控性，選擇有效的干預(yù)措施，促進(jìn)臨床路徑的持續(xù)完善。對(duì)于發(fā)生頻率過(guò)高的變異現(xiàn)象，應(yīng)對(duì)臨床路徑相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行修改。對(duì)于變異程度超過(guò)臨床路徑調(diào)節(jié)能力的病例，經(jīng)小組討論后可以中止其路徑，實(shí)行個(gè)案醫(yī)療。由于臨床路徑是由一系列的時(shí)間相關(guān)性活動(dòng)組成，因此變異分析需要處理大量的時(shí)間性數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)輔助的路徑分析方法有助于解決這一問(wèn)題。例如MicrosoftAccess程序?qū)��?shù)據(jù)的收集和檢索很有幫助，但若要進(jìn)行更深層次的分析，則需要使用更復(fù)雜的程序。為了便于利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行操作和查找，需要對(duì)變異事項(xiàng)分類編碼，而國(guó)內(nèi)的變異編碼系統(tǒng)目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。4變異分析的應(yīng)用

變異分析的應(yīng)用研究在國(guó)內(nèi)外實(shí)施臨床路徑的病種中多有報(bào)道，如腎移植術(shù)、腦卒中、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、影像輔助下的肺葉切除術(shù)等，研究者們充分肯定了變異分析對(duì)于優(yōu)化臨床路徑的積極意義。

新加坡國(guó)立大學(xué)附屬醫(yī)院的Widjaja等將變異分析應(yīng)用于腦卒中的臨床路徑，發(fā)現(xiàn)了4個(gè)影響住院天數(shù)(LOS)最主要的變異項(xiàng)目，分別是住院患者人數(shù)過(guò)多、在附屬機(jī)構(gòu)等待床位時(shí)間延長(zhǎng)、頭部CT掃描結(jié)果延遲、附屬機(jī)構(gòu)不完善的申請(qǐng)制度。該研究認(rèn)為，變異分析可以有效地識(shí)別引起LOS增加的主要變異項(xiàng)，通過(guò)采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，提高了臨床路徑在腦卒中患者健康照護(hù)中的作用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的楊炯等對(duì)白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的臨床路徑進(jìn)行變異分析，探討了白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后，臨床路徑管理的變異情況及如何持續(xù)改進(jìn)，為臨床路徑科學(xué)化管理提供了依據(jù)。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的劉曉英等進(jìn)行了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的變異分析，研究認(rèn)為術(shù)前住院天數(shù)對(duì)變異產(chǎn)生的影響最大，并提出了改進(jìn)措施，如制訂嚴(yán)格的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置變異記錄單和變異編碼表，完善原有臨床路徑表格。高艷紅進(jìn)行了變異管理對(duì)科室質(zhì)量控制的影響性研究，對(duì)臨床路徑流程中產(chǎn)生的變異原因進(jìn)行分析，區(qū)分可避免原因與不可避免原因，并針對(duì)可避免原因提出改進(jìn)措施。不斷優(yōu)化、改進(jìn)的臨床路徑在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上取得了良好的效果。5小結(jié)

由于疾病本身的動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性和患者個(gè)體的差異性，變異現(xiàn)象的產(chǎn)生是正常的、允許的。目前，我國(guó)臨床路徑的應(yīng)用還處于起步階段，變異分析的重要性還沒有得到足夠重視，變異分析的方法相對(duì)單一，關(guān)于變異分析的研究也僅局限于少數(shù)病種。LarryS認(rèn)為，變異分析不能等同于統(tǒng)計(jì)分析，也不是簡(jiǎn)單的信息反饋，必須將其與整體組織的改進(jìn)措施、醫(yī)療工作的過(guò)程相結(jié)合，才能對(duì)臨床實(shí)踐有切實(shí)指導(dǎo)作用。臨床路徑工作的開展，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，而科學(xué)、嚴(yán)格的變異分析管理制度的建立，是臨床路徑管理模式融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理體系的重要保證。

擴(kuò)展閱讀：表5臨床路徑變異分析總結(jié)報(bào)告

普洱市人民醫(yī)院臨床路徑變異分析總結(jié)報(bào)告

科室：

臨床路徑實(shí)施時(shí)間：年月日至年月日

路徑名稱入徑人數(shù)出徑變異數(shù)人數(shù)變異原因是否需要修改路徑

個(gè)案管理員簽字：科主任簽字：記錄日期：

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