心血管疾病急救心得

讀《心血管急救急診護理進展》有感

如何提高對心血管急癥的癥狀識別能力和采取熟練的緊急處理措施，是當今急救護理人員研究的熱點之一。加強對心血管急癥的急救、心理支援和自我保健，對及時挽救患者生命，提高患者生命質(zhì)量，已成為急救護理所面臨的挑戰(zhàn)。近2O年來心血管治療技術(shù)有了長足的進展，各種實驗室檢查向高、精、尖方向發(fā)展，并已應(yīng)用臨床。盡管科學昌明，醫(yī)學有驚人發(fā)展，但來急診科的心血管急癥常以各種心臟疾患發(fā)病，以一種或多種心臟危象為首發(fā)臨床表現(xiàn)，或互為因果，或進行性加重，死亡危險性極高。如心搏驟停、心源性休克、急性心肌梗死(AMI)、急性左心衰、嚴重心律失常等，根本來不及做各項檢查就需立即采取緊急搶救措施。故快速的識別癥狀、詳細的詢問病史、細致的觀察病情仍是搶救病人的基礎(chǔ)，也是預(yù)防疾病、估計預(yù)后和療效體驗中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。一、心血管急癥的急救護理措施進展

通過動態(tài)監(jiān)測心電圖以及臨床癥狀上判斷心血管急癥是急診護士的基本功，與此同步進行的措施是必須迅速提供完整的心電圖。采用三個導(dǎo)聯(lián)ST段動態(tài)心電監(jiān)測不僅可分別顯示監(jiān)測期區(qū)內(nèi)心搏總數(shù)、最快心率、最慢心率、平均心率和每小時心率。還可以把觀察期內(nèi)所有心搏進行分類、統(tǒng)計，計算心律失常和ST段變化段，準確快捷，分辨力高連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心血管急癥患者可視為常規(guī)心電圖時間容量增大，彌補心電圖記錄時問的短暫和不足。在冠心病中可防止臨床無癥狀，尤其表現(xiàn)為不典型性胸前區(qū)疼痛、最初心電圖無診斷意義及心肌酶譜正常的急癥患者誤診。其次可檢出有猝死傾向的高危病例，如RonT室性早搏、短陣室速、心室撲動和顫動以及心跳停搏等，均可在監(jiān)測下及早抓住，從而為防治猝死提供有用資料，以指導(dǎo)急診救治。對已發(fā)AMI患者，心電監(jiān)測有助于確定AMI猝死的危險性。監(jiān)護儀在心臟急癥搶救中還可以評價藥物或其它治療措施的療效考核，指導(dǎo)用藥劑量。

二、心血管急癥搶救中靜脈給藥管理進展

恰當掌握靜脈輸液的時間與部位，心血管急癥急救中均采用靜脈給藥，最適宜的時問是2分鐘開放通道，優(yōu)點是急需藥物可立即見效。一般開放兩個通道，以隨患者病情緩解或進展隨時調(diào)整用藥。其通道開放與吸氧、心電監(jiān)測、生命體征測量是同步進行的。穿刺部位可根據(jù)患者不同病癥酌情選擇血管。通過靜脈通路注射藥物是很精細的工作．它的優(yōu)點是順向注射通過血流立即產(chǎn)生作用，患者癥狀一旦緩解即可停藥。AMI患者的疼痛是由于存活但瀕危的心肌持續(xù)缺血所致，如不及時給予強有力的止痛，可引起一系列循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)如血壓增高或心律失常，導(dǎo)致梗死面積增大。止痛首選藥仍是嗎啡。掌握藥物特點即可考慮靜脈給藥的安全性，在實施靜脈注射藥物時注意：(1)多數(shù)可靜脈注射的藥物，注射時間不可少于6O秒，以防止出現(xiàn)過敏反應(yīng)沒有機會減慢或停止注射藥物；(2)用等滲溶液稀釋藥物，既可控制用藥劑量，又可降低藥物滲透壓，避免濃度依賴性靜脈炎出現(xiàn)；(3)避免潛在的配伍禁忌，用藥后立即沖洗注射部位。

應(yīng)用血管擴張劑的護理，高血壓性的肺水腫首選硝普鈉，它通過靜脈擴張作用亦降低前、后負荷，對心臟沒有直接副作用，靜滴舌立即見效AMI首選硝酸甘油，它可擴張動脈的傳導(dǎo)血管，擴張周圍小動脈和小靜脈，對心肌代謝和血流動力學均有良好影響。近年的研究還認為硝酸甘油可能是防止AMI早期梗死壁擴展的有效藥物。使用以上兩類藥物應(yīng)用輸液泵控制滴數(shù)，劑量調(diào)劑終點為：(1)疼痛緩解；(2)無高血壓患者平均動脈壓下降l0％；有高血壓患者平均動脈壓下降30％；(3)肺動脈壓舒張末壓下降l0％～3O％；(4)心率增加10次／分。由于兩種藥物均有降壓作用，可遵醫(yī)囑伍用升壓藥。硝普鈉見光變質(zhì)，應(yīng)用時遮蓋避光需可靠，特別要注意硝酸甘油的有效期限。

保證搶救與用藥及時到位，心血管急癥患者病情來勢兇猛，短時間內(nèi)需做大量處置，如心電監(jiān)測、各種化驗、影像學檢查等。尤其藥物使用是穩(wěn)定患者病情的第一關(guān)口，故急診護士除提高對患者癥狀識別能力外，應(yīng)有預(yù)見性設(shè)定提前量，在注射盤內(nèi)準備好各種心血管搶救藥品，保證用藥及時到位。三、心血管急癥患者自我保健的進展

隨著科學技術(shù)發(fā)展，人類對疾病認識的深化，使醫(yī)學模式發(fā)生根本性變革，從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物、心理、社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化，人們已不滿足于治療而要求保健和高水平的生活質(zhì)量，使自己的身心處于更加良好的狀態(tài)從防治策略上以個體防治發(fā)展到社會群體防治，從傳統(tǒng)的藥物防治發(fā)展到必須配臺心理治療，使社會醫(yī)學、心理學和自我保健滲透于心血管急癥患者的整個生命活動中。心血管病發(fā)病率與經(jīng)濟發(fā)展成正比，隨著生活水平的提高，肉類、雞蛋、牛奶和類似食物越來越多的出現(xiàn)在餐桌上，加上體力活動減少，伴隨而來的是心血管急癥危險性增高。在導(dǎo)致心臟病諸多因素中，4個主要原因為缺乏運動、吸煙、高血壓、攝食脂肪和過飽。所有這些都是自己引進的，因此也是可逆的。雖然心血管病在成年期出現(xiàn)癥狀，但其基本原因和疾病始于幼兒期。故養(yǎng)成健康的生活習慣，早年保持合理的飲食，防止患者參與諸如吸煙、濫用藥物及酗酒、限制鈉鹽攝人即可防治心血管病。在21世紀，我們面臨的挑戰(zhàn)是預(yù)防心血管疾病，預(yù)防心血管疾病其費用遠比治療要少。

總之，隨著人民生活質(zhì)量的提高，心血管病發(fā)病率與經(jīng)濟發(fā)展成正比，伴隨而來的是心血管急癥危險性增高。在導(dǎo)致心臟病諸多因素中，4個主要原因為缺乏運動、吸煙、高血壓、攝食脂肪和過飽。來急診科的心血管急癥常以各種心臟疾患發(fā)病，以一種或多種心臟危象為首發(fā)臨床表現(xiàn)，或互為因果，或進行性加重，死亡危險性極高。如心搏驟停、心源性休克、急性心肌梗死(AMI)、急性左心衰、嚴重心律失常等，根本來不及做各項檢查就需立即采取緊急搶救措施。故需要護理人員快速的識別癥狀、詳細的詢問病史、細致的觀察病情，為搶救病人贏得時間。

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26例心血管事件急救護理總結(jié)

更新時間：201*-6-26周日

葉琴

武漢亞洲心臟病醫(yī)院430022

心血管事件是指與心血管疾病相關(guān)的臨床事件，主要包括：心源性猝死、心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心源性腦血管意外等。1臨床資料與方法

為了探討心血管事件發(fā)生的時間與人群年齡分布特征,預(yù)見性地做好急救與護理工作。我們根據(jù)心內(nèi)科樓層的《心內(nèi)科搶救總結(jié)記錄本》中所記錄的26例搶救病例進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該26例病例中，心血管事件發(fā)生的時間在17：00~08：00較為集中，中夜班發(fā)生心血管事件人數(shù)明顯多于白班�；颊吣挲g25~50歲4人，占總?cè)藬?shù)的15%。51~60歲4人，占總?cè)藬?shù)的15%。61~69歲6人，占總?cè)藬?shù)的23%。70~79歲11人，占總?cè)藬?shù)的42.3%。>80歲1人，占總?cè)藬?shù)的3.8%。由此可以看出年齡>70歲發(fā)生心血管事件的人群較多。2討論

2．1中夜班護士少,病人病情相對危重,必須加強觀察和監(jiān)護。

2．2病人夜間睡眠時會有一系列植物神經(jīng)功能改變,夜間副交感神經(jīng)興奮,大腦皮層呼吸中樞調(diào)節(jié)功能下降,低氧可引起兒茶酚胺腎素血管緊張素和內(nèi)皮素增加,使小血管收縮,加重組織器官缺血缺氧,同時夜間睡眠時,人體血液循環(huán)減慢,血液粘稠增加,回心血量增加,增加了突發(fā)心血管事件的危險性。

2．3護士的綜合素質(zhì)直接影響搶救質(zhì)量的高低，提高護士在遇到急性心血管事件的應(yīng)急能力。3護理對策

3．1提高夜班護士綜合素質(zhì)：我科加強對各級護士綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，中夜（PN）班護士須進行可單獨承擔PN班護士考核。制定考核計劃,由帶教及護士長進行崗位職責考核,各項急救操作項目>85分,專科急救理論>70分者,才能承擔單獨值中夜班的職責。通過嚴格的培訓(xùn)考核，目前全科醫(yī)護人員具有良好的應(yīng)對心血管事件的思想素質(zhì)和應(yīng)急能力。搶救時保持冷靜,分工協(xié)作,靈活應(yīng)變,護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復(fù)述一遍,與醫(yī)生保持有效溝通,做到一問一答一反饋。

3．2隨時做好各項搶救準備工作：搶救用物處于備用應(yīng)急狀態(tài)。除顫儀放于搶救車上，處于持續(xù)充電備用狀態(tài)；氧氣枕處于充氣備用狀態(tài),固定放置；中心負壓吸引裝置以安裝備用狀態(tài)放于搶救車中,每星期一由主班護士檢測其負壓效果。中夜班通常僅有一名護士當班,如果出現(xiàn)緊急情況需要護士迅速有序地執(zhí)行各項搶救措施,若對搶救藥品物品放置不清或器械使用生疏,將延續(xù)搶救時機,所以帶教護士要每月對科內(nèi)護士進行除顫儀及微量泵的使用考核；掌握無創(chuàng)呼吸機的使用；搶救車做到熟練掌握各層的用物名稱及用法；對于搶救車里的藥物要做到“閉眼徒手”摸出所需要的藥物并能立即回答出藥物的劑量、用法、作用及位置。夜查房護士長也要不定期抽考夜班護士的急救理論和操作,尤其是對搶救藥物和儀器的運用,考核成績與科內(nèi)各護士績效考核掛勾。

3．3加大夜班護士護理力度：中夜班護理工作人員少,護理工作量較多,病人病情相對較重。病人發(fā)生心血管事件,尤其集中在17：00~08：00，我科據(jù)此進行合理化排班,新老護士配合。例如：中夜班若為低年資護士(院齡1~2年)值班時,由高年資護士(院齡4~5年)留科配CALL班,此班上班時間17：00~23：00，06：00~08：00，23：00~06：00為休息時間，但是此期間護士只允許在科內(nèi)值班室休息,中夜班若遇搶救事件,該護士隨時被叫起來配合PN班護士搶救病人。搶救時若人員仍然欠缺,可打電話通知鄰樓層護理人員增援,進行協(xié)助,同時急呼值班護士長一起配合護理搶救工作。3．4加強夜間巡視：心內(nèi)科病房在每個病室門后放置了各個病人《心血管科專用護理記錄單》,要求每小時巡視病房一次并簽名,中夜班護士嚴格執(zhí)行中夜班護士巡視制度。觀察中央心電監(jiān)護儀顯示屏上的心律及心率情況，確定無惡性心律失常發(fā)生后，手拿手電筒進行仔細巡視病房中的每一個病人，觀察病人的睡姿、體位、床邊站立一分鐘，數(shù)病人的呼吸。對于清醒狀態(tài)的病人一定要詢問病人有無需要及身體不適狀況，及時告知醫(yī)生處理。有靜脈輸液及持續(xù)微量泵泵入藥物的病人，除了要觀察以上內(nèi)容外，還要注意微量泵的工作狀態(tài)是否良好；管道有無打折，堵塞；莫非氏滴管是否在滴液體；三通方向是否正確；藥量配制是否準確無誤及病人留置針穿刺處是否紅腫，疼痛等。對于危重病人，心中要有警鐘，嚴密觀察病情，重視病人主訴。使用微量泵者盡量在床上/床邊大小便，以防止心血管事件的發(fā)生。在觀察的26例病人中有5例病人均發(fā)生在大便之后。3．5針對疾病有目的有重點地觀察病情和處理：觀察能力是發(fā)現(xiàn)問題的前提，提高觀察能力和培養(yǎng)觀察習慣是一名護士應(yīng)該具備的基本技能。因為心臟疾病的的特殊性，對于不同的心臟疾病要有不同的觀察重點和護理對策。作為心臟病專科醫(yī)院的我們常規(guī)對危重病人作“高危因素”評估，第一項就是年齡的評估，若患者年齡>70歲常作為重點觀察的對象。如患者合并有大左室，急性心肌梗塞伴嚴重心力衰竭及心律失常、EF值3．6睡眠護理：不良的睡眠會加重心臟負荷，中夜班護士巡視病人發(fā)現(xiàn)病人失眠、焦慮時，詢問病人失眠的原因。是因為疾病原因而引起心慌，憋氣而難以入睡，還是因環(huán)境不適應(yīng)而難以入睡。心功能差的病人應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予利尿劑，防止容量負荷過重而發(fā)生心力衰竭；心理焦慮的病人及時給予心理護理，鼓勵其安心入睡，并為之創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的睡眠環(huán)境。根據(jù)病情適當服用安眠藥輔助睡眠。

3．7強化安全管理，提高預(yù)見性。1）搶救用物藥物及搶救器械設(shè)備處于良好備用狀態(tài)，完好率100%；質(zhì)控護士做好安全質(zhì)控工作，搶救藥品及物品做好五定：定數(shù)量品種，定點安置，定人保管，定期消毒滅菌，定期檢查維修；護士長每日考核管床護士所管危重病人“七知道”其內(nèi)容包括，姓名、年齡、診斷、治療、護理、心理及飲食。2）護士、醫(yī)生是搶救中不可分離的整體，每一季度進行心腦肺復(fù)蘇醫(yī)護搶救配合考核，相互協(xié)作，配合默契，搶救迅速，提高搶救成功率。3）重視新上崗護士的搶救理論及操作培訓(xùn)，按培訓(xùn)計劃進行，綜末進行考核評定。4）加強科內(nèi)護士《護理緊急預(yù)案》的學習，對于急性心肌梗塞、惡性心律失常等病人，熟練掌握其操作處理流程。5）建立《搶救總結(jié)記錄本》，資源共享，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高護理搶救質(zhì)量，保證病人安全。4結(jié)論

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管事件發(fā)生的時間集中分布在中夜班，年齡主要是>70歲的老年人群,按護士工作三班制而言,在中夜班為高峰點,因此中夜班護士應(yīng)針對心內(nèi)科疾病特點,有重點地嚴密觀察病情,預(yù)見性做好防范搶救措施.可根據(jù)科室情況適當加大夜班人力,以保證夜班較好的護理質(zhì)量。

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