病歷,處方,問題總結

病歷中存在問題：

1.簽字不全：首頁，入院病歷，出院記錄，病程，質(zhì)控中醫(yī)生簽字經(jīng)常簽不全；病程中常

無上級醫(yī)生簽字；病程中常出現(xiàn)沒有簽字的情況，甚至都沒有機打簽字。

2.各種溝通，協(xié)議，入院病歷首頁中患者簽字情況：只有患者家屬名字，其他如與患者關

系，時間都不簽，（外科較多）；患者簽完字，無醫(yī)生簽字，甚至都沒有機打簽字；入院病歷首頁存在無患者簽字情況（外科多）。

3.手術患者，首頁二不填較多，新增加的2個手術患者風險評估表不填或填不全（外一很

多不填，只是打出來。）。

4.手術患者不寫術前小結，術后小結/術后首次病程記錄，只有術后第一日病程記錄（外科

基本都沒有）。

5.病程不體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制（外科較嚴重）。

6.病程記錄不及時，經(jīng)常有4天記錄一次情況，甚至更多天記一次。（查到過住院20天，

包括首程在內(nèi)，只記4次病程記錄）。

7.病程記錄內(nèi)容過少，甚至存在每次只寫3行，每行內(nèi)容不足半行。

8.病歷內(nèi)容不變：如病程記錄，每天都差不多，甚至完全一致。出院記錄中，入院情況，

出院情況一樣。

9.遺囑下的不及時：上午點的抗生素，下午14點做皮試。10.質(zhì)量評定：不簽字，簽字過多（一共簽了4個名）。11.首頁與病歷內(nèi)容不一致：主要指診斷，過敏史等。12.病歷中無溝通記錄。

13.化驗單不粘貼：尤其心電，輸血單，極容易丟失。14.病歷不排序，錯字現(xiàn)象。15.病例中簽字筆跡一樣。

16.會診單：填寫不全或填“/”；醫(yī)囑中有會診申請，病歷中沒有會診記錄單。

17.病歷復制粘貼后不仔細看：男性闌尾炎手術患者入院溝通中寫患者需手術治療，手術可

引起的并發(fā)癥有卵巢損傷。

總結：10樓康復科，婦科病歷較好；以上問題外科最嚴重。

處方存在問題：

1.基本信息填不全，患者生命體征不填。2.偶有處方中無醫(yī)生簽字，也不蓋章。（麻醉科，腔鏡室較多）3.用法用量不修改，全部都是電腦默認值。4.偶有診斷與用藥不統(tǒng)一。

5.農(nóng)合方問題：字跡潦草，不封方，藥品不寫用法，藥物超過4種�？偨Y：處方質(zhì)量已經(jīng)提高很多，不合格處方較少。

檢查申請單存在問題：

1.信息（檢查部位，病史摘要，檢查目的，生命體征等）填寫不全，或填“/”。2.無醫(yī)生簽字或蓋章。

總結：存在問題較多，大部分都是信息填寫不全，住院處患者基本都不填。

擴展閱讀：201*年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評比活動總結及整改措施

201*年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評

比活動總結及整改措施

為了進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質(zhì)量，201*年8月15日至8月31日，在院領導的支持下，醫(yī)務科開展了全院病歷處方質(zhì)量評比活動，對我院201*年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。一、住院病歷存在問題：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時記錄、胎心監(jiān)護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。10、醫(yī)務人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。二、門診病歷存在問題：1、前記缺項。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、�？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。

三、處方存在問題：

1、處方規(guī)格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。2、藥品規(guī)格錯誤，如劑型劑量錯誤。3、藥品無用量，如洗液。4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學習，要組織全院醫(yī)生進行學習和考試。每月抽查每個醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對出現(xiàn)的問題進行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫(yī)務科反饋的信息進行整改。

2、增強醫(yī)務人員法律維權意識，依法規(guī)范病歷處方書寫。組織全體醫(yī)師學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)務人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業(yè)務學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業(yè)用語應用準確，運用科學的觀點，對收集的有關疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結合實踐，反復訓練，多問、多寫，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫(yī)師進行講座，傳

授寫作經(jīng)驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級醫(yī)師簽名的時候可請院領導簽名。5、醫(yī)務人員及時簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。

201*

老河口市第二醫(yī)院年9月25日

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