201*年度抗菌藥物臨床應用工作總結

201*年度姑息治療科（急診、綜合內科）抗菌藥物

臨床應用工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在院抗菌藥物臨床應用專項整治小組的督察下，我科室進一步貫徹落實《共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用原則》、《處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理問題的通知》等法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，結合“醫(yī)療質量萬里行”活動開展抗菌藥物專項整治工作，重點加強門診、急診患者和住院患者的抗菌藥物的使用管理。結合我科室情況，進行細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：一、明確了抗菌藥物臨床應用管理責任制，加強管理，各負其責，嚴格管理各治療組抗菌藥物的應用。

二、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度�？剖宜�有醫(yī)師按照醫(yī)院要求參加醫(yī)院組織的抗菌藥物臨床應用培訓，并通過考試，取得合格。臨床醫(yī)師開具抗菌藥物處方權達100%。

三、我科室住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，急診患者抗菌藥物處方比率不超過15%。已達要求水平。

四、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率不超過30%。內科介入手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術及內科介入手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。已達要求水平。五、在使用抗菌藥物治療的病例，均接受生物檢驗樣本送檢。嚴格按規(guī)定，100%對“特殊使用級”抗菌藥物的病例標本進行送檢，并每周一次提交醫(yī)院抗菌藥物管理工作組討論批準。

六、根據醫(yī)院處方點評小組點評門診處方和住院醫(yī)囑，抗菌藥物處方點評合格率達95%。

七、下一步我科室將繼續(xù)組織臨床醫(yī)務人員進行合理用藥相關法律法規(guī)、規(guī)章及合理用藥知識培訓，并注重加強對新進醫(yī)務人員的培訓，以提高全科室醫(yī)務工作者的合理用藥意識和知識，努力促進臨床規(guī)范、合理使用抗菌藥物。

姑息治療科（急診、綜合內科）

擴展閱讀：201*-201*年度醫(yī)院抗菌藥物臨床應用總結1

201*-201*年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

工作總結

自201*年以來，在衛(wèi)生部、湖北省衛(wèi)生廳、黃岡市及武穴市衛(wèi)生局的正確領導下，我院抗菌藥物專項整治活動全面開展。在醫(yī)院領導的高度重視下，我們統(tǒng)一思想，落實責任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動與“醫(yī)療質量荊楚行”、“三好一滿意”等活動有機結合起來，不斷鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，加強抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量安全，取得了明顯成效。

一、加強了組織領導，落實了管理責任

（一）統(tǒng)一思想、加強組織建設。醫(yī)院把抗菌藥物專項整治工作列入重要工作日程，自201*年6月，成立了以院長為主任委員，分管院長為常務副主任委員，領導班子成員為副主任委員，相關科室負責人為成員的藥事管理與藥物治療學委員會，明確了管理職責，同時成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作組和特殊使用級抗菌藥物會診內科、外科小組，進一步明確院長為抗菌藥物臨床應用專項整治活動第一責任人、各臨床科室主任為具體責任人，形成分級管理、層層落實、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內網、武穴醫(yī)訊、宣傳欄等宣傳和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。

（二）制定了方案，完善了管理制度。按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案和抗菌藥物臨床應用管理辦法、湖北省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法等規(guī)定并結合我院實際情況，先后制定并出臺了《201*年度XX醫(yī)院關于實施“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動的通知》（XX字[201*]40號）、《201*年度XX抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（XX字[201*]16號）、《XX抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定及分級管理辦法》（XX字[201*]22號）、《XX處方點評制度》、《XX院抗菌藥物臨床應用細菌預警機制》、《XX醫(yī)院藥品不良反應上報制度》、《XX醫(yī)院關于落實抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定及分級管理辦法的通知》（XX醫(yī)字[201*]24號）、《XX醫(yī)院201*年度深入開展抗菌藥物專項整治活動實施方案》（XX醫(yī)字[201*]13號）等多項文件，進一步細化考核目標，并組織落實實施，為順利推進抗菌藥物專項整治工作奠定扎實的制度基礎。

（三）齊抓共管、責任落實到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項整治活動要求，形成專項整治活動小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責任落實到人的分級、分層管理體系，有效地推進了我院抗菌藥物專項整治活動。

1.確立勞院長為抗菌藥物專項治理工作第一責任人；各臨床科室負責人為本科室抗菌藥物臨床合理應用第一責任人。

2.抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應用管理組織機構，全面負責專項整治活動的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實施與監(jiān)督管理。各科室以主任、護士長和質控員組成科室抗菌藥物臨床合理應用工作組，負責本科室抗菌藥物專項整治活動相關文件學習、貫徹、落實及科內抗菌藥物合理應用日常督查工作，同時接受醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的業(yè)務指導和督導檢查。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務科負責組織實施抗菌藥物臨床應用情況行政干預、抗菌藥物臨床應用培訓、考核以及抗菌藥物醫(yī)師處方權的授予、調整工作、抗菌藥物臨床應用專項督查；藥劑科負責醫(yī)院抗菌藥物應用的技術支持、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估工作；信息科負責構建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；檢驗科微生物室負責醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預警工作。

4、加大督導檢查力度。以醫(yī)院質控督查專班為基礎成立醫(yī)院內科、外科抗菌藥物聯合督查專班，全面負責督促抗菌藥物專項整治活動相關文件及控制指標的落實、日常監(jiān)督檢查考核，嚴格落實獎懲。二、多項措施并舉，落實了目標管理

（一）明確目標，細化管理指標。按照衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《湖北省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應用監(jiān)控各項指標，并結合我院情況通過多種途徑細化各科室各項考核指標，并將指標納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定了抗菌藥物采購目錄，確立了抗菌藥物使用分級管理目錄。根據抗菌藥物專項整治活動相關文件的要求，早在201*年7月，藥物治療與藥事管理委員會及時召開專題會議，結合醫(yī)院實際對我院抗菌藥物目錄進行重新梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種，重新修訂了我院常用的35種抗菌藥物采購目錄；并對目錄外確因臨床工作需要采購的抗菌藥物品種、規(guī)格和新引進抗菌藥物品種采購進行更為嚴格的規(guī)定。201*年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《湖北省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》正式實施后，抗菌藥物專項整治活動領導小組及時召開專題會議，根據醫(yī)院抗菌藥物采購目錄制訂了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌藥物目錄，同時根據臨床醫(yī)師職稱，結合其專項培訓考核成績，對明確了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、高級職稱醫(yī)師分別授予非限制使用抗菌藥物處方權、限制使用級及以下抗菌藥物處方權、特殊使用級及以下抗菌藥物處方權，同時建立并健全了抗菌藥物分級管理制度，明確了分級使用管理原則、醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，同時加強了抗菌藥物預防性用藥制度，強化抗菌藥物臨床應用管理。

2、制定抗菌藥物臨床合理控制考核指標：201*年7月-8月，抗菌藥物專項整治活動領導小組召開多次專題會議，根據各科專業(yè)特點及抗菌藥物使用摸底調查情況，并參考周邊縣市同級醫(yī)院及上級醫(yī)院控制標準，遵照衛(wèi)生部及省廳相關要求，制訂了《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定及分級管理辦法》（XX醫(yī)字[201*]22號），明確規(guī)定了全院各科（專業(yè)）抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、預防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，尤其對具體病種進行了分別設定，使得科室抗菌藥物應用控制指標明確，科學合理。醫(yī)院聯合督查專班以各科控制指標為標準進行日常督查，嚴格考核落實獎懲。

3.細化臨床路徑管理：依據衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結合抗菌藥物專項整治活動要求與我院實際情況，按照病種或術式對抗菌藥物的應用進行了詳細的修訂，內容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術前預防用藥時機的選擇、預防用藥的選擇、術后療程要求及治療性用藥的合理應用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應用中目的性明確，增強了可操作性。

（二）重點突出，集中治理。

在抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的組織下，在院領導田瓊書副院長、紀檢書記、醫(yī)務科科長鄭建健同志的直接領導下，組織醫(yī)務科、藥劑科及抗菌藥物臨床應用督查專班相關人員十余人近三年來堅持每周對全院各科運行病歷、門診處方進行抗菌藥物臨床合理應用專項督查，每月對全院各科室等歸檔病歷進行抗菌藥物控制指標專項檢查，尤其關注Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況，先后檢查門診處方47600張，在架病歷10700份，歸檔病歷10000余份，檢查結果及時上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，由委員會組織專家進行復核與確認，并及時反饋科室，促進持續(xù)改進并跟蹤結果，同時將檢查結果每月一匯總，全院通報，落實獎懲，；根據檢查結果對合理用藥的醫(yī)師進行了表揚，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行了批評與處罰，有效地干預了抗菌藥物的不合理使用情況。201*-201*年全院抗菌藥物專項整治督查共檢查出越級、超常、違規(guī)等不合格處方及醫(yī)囑174處。先后對13個（次）臨床科室，11個科室主任進行獎勵，對檢查不能達標的4個臨床科室及其科主任進行了經濟處罰，同時對19名違規(guī)、越級使用抗菌素或出現超常處方的臨床醫(yī)師進行了相應的經濟處罰。截止到201*年6月份，醫(yī)院對抗菌素臨床應用管理得比較好的科室的獎勵達5.2萬元，對該項工作抓得比較得力的科主任的獎勵達2.76萬元，對不能達標的科室的經濟處罰達9100元，對不能達標的科室主任及個人的經濟處罰達5.4萬元。通過嚴厲的督查治理，全院抗菌藥物臨床應用相關控制指標與201*年相比，住院患者抗菌素使用率由88.6%下降至47.9%，門診患者使用抗菌藥物的百分率由89%下降至18.5%、I類切口手術抗菌藥物使用率由90%下降到13.6%、微生物送檢率由10%上升到62.2%，達到相關要求。

（三）多途徑完善了抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。自201*年抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，目前已初見規(guī)模：設有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員，并已選派一人到武漢同濟醫(yī)院進修臨床藥學，準備積極為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓、進行技術指導并參與抗菌藥物臨床管理工作。

（四）定期評估分析，促進合理用藥。根據抗菌藥物專項整治活動要求，醫(yī)院定期組織人員對抗菌藥物應用情況進行全面評估，以了解應用現狀，提出整改措施并督促改進，促進抗菌藥物合理應用。

1.落實抗菌藥物處方點評制度：自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院在《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》要求的基礎上，進一步擴大了點評范圍、加大了點評力度，每月組織專班人員對全院門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，對住院醫(yī)囑實行重點抽查（尤其是外科、I類切口手術），并根據點評結果，采取與責任醫(yī)師溝通、科室反饋、對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報，并處罰金；對無正當理由出現抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據有關規(guī)定分別作出警告、限制處方權、取消處方權等處罰。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。

2.定期開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進行調查，分析其變化趨勢，并對使用量出現異常增長的品種進行調查，以發(fā)現并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標進行監(jiān)控，以及時調整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測：每周抽查歸檔病歷和運行病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進行分析，對出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并分別采取限制使用、暫停使用、經濟處罰等措施進行有效干預。

（五）加強培訓教育，切實落實分級管理。為切實推進抗菌藥物專項整治活動，強化抗菌藥物合理應用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應用水平，201*年至201*年醫(yī)院組織開展了“抗菌藥物臨床合理應用”等相關主題的各類專題培訓達3次，參與醫(yī)師、藥師近900人次，覆蓋面達100%以上；201*年度和201*年度分別組織抗菌藥物臨床合理應用筆試各1次，參與醫(yī)師、藥師近600余人次，合格率達100%。同時醫(yī)院對所有參加培訓并考核合格的處方醫(yī)師和調劑藥師根據專業(yè)技術職稱的不同分別授予了相應的抗菌藥物處方權和調配資格；為吸取先進經驗，提高抗菌藥物應用水平，201*年7月28日醫(yī)院還特邀請黃岡市中心醫(yī)院藥劑主任王樹平主任藥師來我院進行了“抗菌藥物合理應用”的專題講座，我院臨床醫(yī)師與藥師200余人參加了培訓，獲益匪淺；同時醫(yī)院還組織專班人員深入臨床科室進行抗菌藥物臨床合理應用專業(yè)知識宣講，收到較好效果。

三、強化目標管理，抗菌藥物各項控制指標取得明顯成效

在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局的正確領導下，在院領導的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，201*-201*年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中取得了長足的進步，暫止201*年6月，其與201*年同期相比：門診患者使用抗菌藥物的百分率由89%下降至18.5%、住院患者抗菌藥物使用百分率由88.6%下降至47.9%、I類切口手術抗菌藥物使用率由90%下降到13.6%、微生物送檢率由10%上升到62.2%，各項管控指標達到相關要求，臨床不合理使用抗菌藥物現象大大減少。

四、問題及不足

經過201*-201*年近三年的抗菌藥物專項整治，我院抗菌藥物臨床應用水平雖取得了長足的進步，但是依然存在著一些不足，主要表現在：

（一）個別醫(yī)師預防用藥較多，聯合用藥率較高。

（二）無指征用藥，開展細菌耐藥監(jiān)測工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力。臨床工作中,個別臨床醫(yī)師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,僅憑經驗選用抗生素，有抗菌藥物濫用現象發(fā)生。如診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現患者有發(fā)熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。開展細菌耐藥監(jiān)測、耐藥細菌分布分析及報告工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力，僅注重使用是否合理，而不注重單一品種的細菌耐藥性調查統(tǒng)計，不能針對不同細菌耐藥水平采取相應應對措施。（三）越級使用等不規(guī)范使用抗菌藥物現象仍有發(fā)生。如使用特殊使用級抗菌藥物未在病程記錄中記錄討論意見，無科室主任審核簽名；越級使用特殊使用級抗菌藥物在醫(yī)囑和病程記錄中均無科室主任審核簽名等等。

（四）用藥方式和劑量方面存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,個別醫(yī)師存在超劑量使用抗菌藥物現象。

（五）電子病歷、電子處方目前暫未應用于臨床，導致一些實時監(jiān)控管理和統(tǒng)計工作不及時、不規(guī)范。

五、整改措施1、進一步加大宣傳力度，提高抗菌藥物合理應用重要性的認識和濫用抗菌藥物的危害，切實做到抗菌藥物合理應用。

2、進一步增強醫(yī)務人員的抗菌藥物知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確合理選用抗菌藥物。提高接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率，把細菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據確定或更換藥物。堅持能口服給藥的，盡量不靜脈給藥。為避免抗菌藥的不合理應用，注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效，堅決杜絕超劑量用藥、大處方等不合理用藥現象。

3、大力開展細菌耐藥監(jiān)測工作，檢驗科、院感辦要每月向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況，每季度公布我院細菌分布與耐藥情況；積極建立并健全細菌耐藥預警機制，藥劑科臨床藥學組要積極開展臨床查房工作，做好細菌耐藥性調查統(tǒng)計工作，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

4、繼續(xù)加強抗菌藥物合理應用督查工作，加大懲處力度。

5、根據各科室抗菌藥物合理應用控制指標，將指標控制任務具體到個人，定期督查，及時通報督結果，按相關規(guī)定嚴肅處理，力爭將使醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用各項指標全部達標。

6、盡快落實電子病歷工程，通過電子病歷、電子處方實時監(jiān)控督促抗菌藥物合理應用。

六、下一步工作安排：建立長效機制，促進合理用藥

（一）完善抗菌藥物合理應用監(jiān)管體制。我們將通過多部門、多渠道、多種形式進一步完善抗菌藥物合理應用監(jiān)管體制，促進合理用藥。

（二）完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。目前，醫(yī)院的抗菌藥物臨床應用技術支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護科和臨床藥師等具有抗菌藥物應用經驗的部門，人員的有限、知識的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。下一步，我們將盡快落實完善電子病歷系統(tǒng)，建立抗菌藥物合理應用電子監(jiān)管體系，有力推動抗菌藥物專項整治活動的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應用培訓體制。不斷完善抗菌藥物合理應用培訓體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應用習慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實現抗菌藥物的合理應用。

（四）建立抗菌藥物合理應用長效機制。要總結經驗，分析不足，不斷完善，建立長效機制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實融入到日常診療行為中，確保臨床合理用藥。

經過201*-201*年近三年的專項整治活動，我院的抗菌藥物臨床應用水平得到很大提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質量，保障了醫(yī)療安全。同時，我們也意識到：抗菌藥物臨床應用專項整治工作是一項長期而艱巨的任務，是關系的老百姓切身利益的民生工程，下一階段，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳以及黃岡市衛(wèi)生局和武穴市衛(wèi)生局的工作部署，鞏固成果，持續(xù)改進，抓住重點、強化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長效機制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應用能力再上一個新臺階。

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