6月9日，市人大常委會副主任xxxx帶領(lǐng)部分常委會委員和市人大代表，對全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施情況進行了視察。視察中，聽取了市人力資源和社會保障局代表市政府所作的專項工作報告，向經(jīng)辦機構(gòu)和市衛(wèi)生部門詢問了相關(guān)工作，實地察看了定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生診所的服務(wù)現(xiàn)狀，比較客觀地了解了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的具體實施情況�，F(xiàn)報告如下：

基本情況

我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認(rèn)真貫徹落實中央、省關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的有關(guān)精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標(biāo)要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫(yī)�；�金監(jiān)管，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達64.05萬人。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)37.88萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)26.17萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達到98.1%，基本實現(xiàn)全覆蓋。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余63416萬元，預(yù)計可支付12.2個月；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余19822萬元，預(yù)計可支付16.5個月。

著力加強制度建設(shè)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關(guān)工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為主，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業(yè)職工和軍轉(zhuǎn)干部、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年，各項政策的出臺完善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系日趨健全。

著力加強擴面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)�；�本實現(xiàn)全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎(chǔ)工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標(biāo)考核管理體系，層層分解，將責(zé)任落實到各級各有關(guān)部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫(yī)�；�金平均增幅在20%左右，為基金支付打下了堅實基礎(chǔ)。

著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，保障水平穩(wěn)步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例，適當(dāng)降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，201*年所有參保職工住院報銷比例都對應(yīng)增加2個百分點；城鎮(zhèn)居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負(fù)擔(dān)，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。

著力強化監(jiān)督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理和支付管理。一是強化了對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預(yù)防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行中的各種違法行為發(fā)生，做到嚴(yán)把住院申報關(guān)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關(guān)，嚴(yán)把巡查預(yù)防關(guān)，嚴(yán)把費用報銷核查關(guān)，有效預(yù)防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)保基金的行為。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務(wù)協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務(wù)，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標(biāo)準(zhǔn)和人均定額標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導(dǎo)定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務(wù)。基本形成了制度、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)�；�金的安全。

著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務(wù)工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進了醫(yī)療保障服務(wù)，讓參保患者辦事更加便捷。

存在問題

我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：

參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復(fù)雜：一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余為-3433萬元，首次出現(xiàn)基金當(dāng)期支出大于收入，給我市醫(yī)�；�金支付帶來明顯壓力。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復(fù)、交叉、遺漏參�，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼。這種制度分設(shè)、管理分割、機構(gòu)重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進。

醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進一步健全。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)與“兩定”機構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機制仍需進一步健全。

配套建設(shè)需要進一步加強。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設(shè)有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導(dǎo)致軟、硬件設(shè)施比較落后,難以滿足社會保障卡相關(guān)功能的推廣應(yīng)用需求,給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。

幾點建議

進一步加強部門聯(lián)動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關(guān)部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)政策的認(rèn)知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

進一步加大整合力度，積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學(xué)習(xí)借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關(guān)部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關(guān)政策；有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。

進一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格醫(yī)療費審核把關(guān)，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確�；�金安全高效運行。

進一步核定支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)權(quán)限和基金使用結(jié)余情況，在認(rèn)真調(diào)查研究和科學(xué)測算論證的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整醫(yī)保待遇水平，對醫(yī)療費報銷范圍、比例和最高限額，對單病種范圍和費用標(biāo)準(zhǔn)，對重癥慢性病用藥范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等進行合理調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療消費水平的需要，努力減輕參保職工醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

進一步加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設(shè)，科學(xué)配置醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)代遠(yuǎn)程設(shè)備，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，給足工作經(jīng)費，引進醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才，確保工作高效推進，不斷提高管理服務(wù)水平。

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