醫(yī)療保障局工作總結(jié)回顧及工作計(jì)劃

　　一、xxxx年主要工作成效

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)思想引領(lǐng)，強(qiáng)化政治基礎(chǔ)

　　今年以來(lái)，局黨組堅(jiān)持“政治引領(lǐng)、黨建先行”原則，著力深化理論武裝，著力夯實(shí)基層基礎(chǔ)，著力推進(jìn)正風(fēng)肅紀(jì)，全面提高基層黨的建設(shè)質(zhì)量和水平，為各項(xiàng)工作的開(kāi)展提供堅(jiān)強(qiáng)的政治保障和組織保障。

　　1 、加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，增強(qiáng)向心力。堅(jiān)持把作風(fēng)建設(shè)擺在突出位置，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到區(qū)委決策部署上來(lái)。堅(jiān)持深度聚焦，勇于正視問(wèn)題，廣泛收集干部群眾意見(jiàn)建議，積極查找問(wèn)題并認(rèn)真加以整改。實(shí)現(xiàn)嚴(yán)管與關(guān)愛(ài)干部相統(tǒng)一、正風(fēng)肅紀(jì)與調(diào)動(dòng)積極性相促進(jìn)，鼓勵(lì)廣大干部職工解放思想、大膽探索、創(chuàng)新工作方法，著力營(yíng)造的干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。

　　2、積極開(kāi)展黨組織黨員“雙報(bào)到”，增強(qiáng)融合力。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹省委十一屆七次全會(huì)和市委十三屆九次全會(huì)精神，落實(shí)《x省機(jī)關(guān)企事業(yè)單位黨員干部下沉社區(qū)實(shí)施辦法》，我局迅速行動(dòng)，機(jī)關(guān)支部書(shū)記帶領(lǐng)全體黨員主動(dòng)對(duì)接新村xx社區(qū)，詳細(xì)了解了社區(qū)整體情況，上報(bào)了資源清單和共建項(xiàng)目清單，同時(shí)結(jié)合文明城市復(fù)查驗(yàn)收工作，參與社區(qū)老舊社區(qū)環(huán)境整治、鐵路沿線臟亂整治，文明城市入戶(hù)宣傳等工作，積極支持社區(qū)建設(shè)，幫助解決社區(qū)困難，融洽居民關(guān)系。全局x名黨員已全部到居住地所在黨組織報(bào)道，認(rèn)領(lǐng)人口普查、醫(yī)療保健、勞動(dòng)衛(wèi)生、宣傳教育等服務(wù)崗位，加入服務(wù)團(tuán)隊(duì)，參與居住地社區(qū)的黨建活動(dòng)。

　　（二）把握突出問(wèn)題，助推醫(yī)保改革

　　1、推進(jìn)藥品耗材招采制度改革。抓好集中帶量采購(gòu)落地工作，對(duì)國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)的xx種藥品（平均降價(jià)幅度達(dá)xx%）的首年約定采購(gòu)量進(jìn)行了布置，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理優(yōu)先使用中選藥品，目前正在落實(shí)x市組織的xx種集中帶量采購(gòu)中選藥品（平均降幅為xx%，單品最高降幅達(dá)xx%）的采購(gòu)使用工作。規(guī)范醫(yī)師用藥行為，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，達(dá)到以量換價(jià)、藥品降價(jià)、百姓滿意、保護(hù)基金的效果。

　　2、推動(dòng)治理高值醫(yī)用耗材改革。高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、過(guò)度使用，是增加就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要因素，改革思路是“促降價(jià)、防濫用、嚴(yán)監(jiān)管、助發(fā)展”。我局積極推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材價(jià)格、品規(guī)等信息公開(kāi)，高值醫(yī)用耗材銷(xiāo)售價(jià)格按采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行，全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷(xiāo)售。

　　3、探索醫(yī)保支付方式改革。積極參與國(guó)家試點(diǎn)，逐步建立健全DRG付費(fèi)體系，推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，配合上級(jí)醫(yī)保部門(mén)制定標(biāo)準(zhǔn)、完善政策、建立規(guī)劃、培養(yǎng)隊(duì)伍、打造樣板，協(xié)調(diào)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)工作，轄區(qū)內(nèi)市中心醫(yī)院等xx家醫(yī)院已納入試點(diǎn)。

　　（三）開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，維護(hù)基金安全

　　1、加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。組織相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，快速提高監(jiān)管隊(duì)伍能力。擇選市中心醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保、醫(yī)療、物價(jià)專(zhuān)家共xx名組建區(qū)級(jí)專(zhuān)家?guī)�，同時(shí)引入律師事務(wù)所等第三方力量，參與醫(yī)�；�金監(jiān)管工作。

　　2x、加大宣傳力度營(yíng)造良好氛圍。組織開(kāi)展全區(qū)“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”宣傳月活動(dòng)，向“兩代表一委員”頒發(fā)醫(yī)�；�金義務(wù)監(jiān)督員聘書(shū)、集中約談兩定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，簽訂信用承諾書(shū)的方式，強(qiáng)化打擊欺詐騙保的輿論氛圍。利用“大江金岸”、“xx微鄰里”等微信公眾號(hào)和平臺(tái)，推送欺詐騙保行為類(lèi)型、公布舉報(bào)投訴熱線等相關(guān)宣傳累計(jì)x條，閱讀量達(dá)xxxxx余次。在學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)、x日?qǐng)?bào)、荊楚網(wǎng)、中國(guó)網(wǎng)等新聞媒體發(fā)布專(zhuān)題報(bào)道，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，公布打擊欺詐騙保舉報(bào)方式。開(kāi)展主題微視頻“健康是幸福之金、醫(yī)保是生命所托”拍攝，宣傳打擊騙保相關(guān)政策組織兩定機(jī)構(gòu)張貼橫幅、承諾書(shū)，向基層發(fā)放宣傳海報(bào)、宣傳折頁(yè)等各類(lèi)資料共計(jì)xxxx份，公布轄區(qū)舉報(bào)電話，曝光典型案例，動(dòng)員廣大群眾積極參與，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

　　3、開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。建立區(qū)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作聯(lián)席會(huì)議制度，明確相關(guān)部門(mén)分工。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局及相關(guān)部門(mén)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。疫情期間加大對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的巡查力度，加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管與其他行政部門(mén)監(jiān)管銜接，聯(lián)合區(qū)市場(chǎng)局執(zhí)法大隊(duì)開(kāi)展嚴(yán)厲打擊疫情期間定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，突擊檢查了轄區(qū)內(nèi)xx家重（慢）癥藥房、xx家市局重點(diǎn)核查藥店，發(fā)現(xiàn)x家定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品和日用品混放，我局責(zé)令其立即整改，發(fā)現(xiàn)x家定點(diǎn)藥房銷(xiāo)售酒精和口罩未明碼標(biāo)價(jià)，轉(zhuǎn)區(qū)市場(chǎng)局責(zé)令其立即整改并處于罰款x.x萬(wàn)元。獨(dú)立檢查定點(diǎn)零售藥店xxx家，發(fā)現(xiàn)xx家定點(diǎn)零售藥房無(wú)特殊原因未報(bào)備直接關(guān)門(mén)，按疫情期間保供保需相關(guān)要求對(duì)這xx家定點(diǎn)零售藥房負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。xx月初，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局及相關(guān)部門(mén)對(duì)轄區(qū)xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�金開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作，重點(diǎn)檢查不合理收費(fèi)、串換項(xiàng)目（藥品）、 不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)、高值醫(yī)用耗材及其他違法違規(guī)問(wèn)題。

　　（四）關(guān)注群眾需求，服務(wù)保障民生

　　1、及時(shí)回應(yīng)群眾訴求。始終把為群眾解決實(shí)際問(wèn)題作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷完善工作規(guī)范和群眾投訴辦理工作流程，努力提升群眾滿意率。x-xx月份，共處理市長(zhǎng)專(zhuān)線轉(zhuǎn)辦的群眾反映醫(yī)保政策、醫(yī)保藥品購(gòu)買(mǎi)和涉嫌欺詐騙保等舉報(bào)投訴xxx起，通過(guò)耐心仔細(xì)地調(diào)查、調(diào)解，處理率、回告率和辦結(jié)率均為xxx%，滿意率達(dá)xx%。

　　2、扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療救助工作。對(duì)城鄉(xiāng)低保、低收入等困難對(duì)象開(kāi)展醫(yī)療救助，政策覆蓋率達(dá)到xxx%。嚴(yán)格按照市醫(yī)保局工作要求，進(jìn)一步擴(kuò)大救助范圍，將支出型貧困家庭納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍。xxxx年x-xx月，我局共辦理各類(lèi)醫(yī)療救助xxxxx人次，救助金額xxx.x萬(wàn)元，其中醫(yī)中救助xxxxx人次、救助金額xxx.x萬(wàn)元，醫(yī)后救助xx人次、救助金額xx.x萬(wàn)元，切實(shí)減輕困難群眾因病致貧、因病返貧經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　3、積極推進(jìn)民生醫(yī)療xx有限延保工作。民生醫(yī)療xx有限工作是對(duì)貧困人群醫(yī)療救助的補(bǔ)充方式，xxxx年，因機(jī)構(gòu)改革，區(qū)民政局醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)至區(qū)醫(yī)保局，該xx有限于xxxx年x月xx日到期，為延續(xù)民生醫(yī)療保障工作，維持低收入人群的醫(yī)療服務(wù)水平，我局多次向街道經(jīng)辦人員了解實(shí)際辦理情況和存在的問(wèn)題，收集匯總后與xx有限公司溝通協(xié)商，就賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付流程等條款進(jìn)行了修訂和更新全力保障特殊困難人群的醫(yī)療救助。新一年度的民生醫(yī)療xx有限合同已于xxxx年x月正式簽署。

　　（五）發(fā)揮積極作用，投身疫情防控

　　1.有效化解社會(huì)矛盾糾紛。疫情初期，我市大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療秩序被打亂，漢口大藥房x路店承擔(dān)了全市xx%的重癥購(gòu)藥需求，供需嚴(yán)重不平衡，導(dǎo)致藥店門(mén)前老齡重癥患者大量聚集、現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂、防控風(fēng)險(xiǎn)巨大。區(qū)醫(yī)保局在領(lǐng)導(dǎo)班子成員抽調(diào)區(qū)指揮部和方艙醫(yī)院的情況下，剩下的x名工作人員全天候在該藥店值守，維持秩序、分流人群，協(xié)助藥店發(fā)放藥品并優(yōu)化相關(guān)流程。同時(shí)緊急向區(qū)指揮部和市局進(jìn)行匯報(bào)，提出開(kāi)展社區(qū)代購(gòu)、網(wǎng)上分時(shí)段預(yù)約、增設(shè)重癥藥房、實(shí)施分區(qū)購(gòu)藥等建議。因措施得力，該藥店購(gòu)藥人數(shù)從每日xxx人減少到xxx人，緩解了老年人排長(zhǎng)隊(duì)、人員聚集密度高的問(wèn)題，減少了疫情擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。我局同時(shí)建立xx區(qū)重癥及基礎(chǔ)疾病購(gòu)藥工作平臺(tái)，確保群眾在疫情期間，能及時(shí)買(mǎi)到所需藥品并正常使用醫(yī)保卡結(jié)算。疫情后期，針對(duì)新冠肺炎相關(guān)治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，創(chuàng)新群眾投訴辦理機(jī)制，對(duì)社會(huì)公布xx小時(shí)投訴舉報(bào)電話，及時(shí)宣傳解答醫(yī)保政策。疫情期間處理各類(lèi)投訴咨詢(xún)共計(jì)xxxx件，其中新冠報(bào)銷(xiāo)政策相關(guān)投訴xxx件，協(xié)調(diào)外區(qū)跨區(qū)購(gòu)藥xxx件，接受咨詢(xún)xxxx件，幫助群眾購(gòu)買(mǎi)重癥藥、新特藥需求xxxx余件。

　　2.切實(shí)做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)保障。每日摸排醫(yī)保定點(diǎn)藥店復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況，對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行清單式管理，指導(dǎo)監(jiān)督兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)范經(jīng)營(yíng)，保障醫(yī)保正常結(jié)算。全面推廣“不見(jiàn)面”服務(wù)模式，通過(guò)網(wǎng)上辦、延后辦、郵寄辦、預(yù)約辦等方式和途徑，保證服務(wù)不間斷、實(shí)效有提升，最大程度地避免了現(xiàn)場(chǎng)辦理導(dǎo)致的人員聚集。協(xié)調(diào)解決兩定機(jī)構(gòu)在復(fù)工復(fù)產(chǎn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，全力為復(fù)工復(fù)產(chǎn)創(chuàng)造有利條件。主動(dòng)為尚醫(yī)邦康一脈陽(yáng)光門(mén)診部等受疫情影響較大的企業(yè)提供專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)其及時(shí)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。聯(lián)系幫扶金xx有限公司等保供企業(yè)，推動(dòng)企業(yè)完善內(nèi)部管理制度。將兩定機(jī)構(gòu)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行登記，為我市表彰疫情防控市場(chǎng)保供突出貢獻(xiàn)企業(yè)提供評(píng)選依據(jù)，轄區(qū)國(guó)藥控股、中聯(lián)、益豐等連鎖藥房受到通報(bào)表彰。

　　二、存在的主要問(wèn)題

　�。ㄒ唬�機(jī)構(gòu)改革有待完善，職能劃轉(zhuǎn)亟需明確

　　工作中存在經(jīng)辦服務(wù)體系不順、網(wǎng)絡(luò)信息不通，檢查手段不夠，專(zhuān)業(yè)稽查人員不足，鎖定證據(jù)不充分等問(wèn)題。市政府要求建立完善的市、區(qū)、街、社區(qū)“四級(jí)”經(jīng)辦服務(wù)體系，合理調(diào)整經(jīng)辦資源配置，推動(dòng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)合理布局，到目前為止，“四級(jí)”經(jīng)辦服務(wù)體系如何建立，市、區(qū)編辦和市醫(yī)保局尚在協(xié)商中。

　　（二）人財(cái)物投入嚴(yán)重不足

　　轄區(qū)兩定機(jī)構(gòu)xxx家，參保人員xxxxxx 人，救助對(duì)象xxxx人，服務(wù)管理對(duì)象數(shù)量居中心城區(qū)首位。我局定編x人，實(shí)際安排工作人員x人，xxxx年啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)和xxxx年預(yù)算均為中心城區(qū)倒數(shù)，日常工作運(yùn)行較為困難，集中突擊檢查、值班值守等難以應(yīng)對(duì)。因人員基數(shù)較小，公務(wù)員考核優(yōu)秀等次按比例計(jì)算每三年一人，人員積極性難以調(diào)動(dòng)，建議加強(qiáng)人員配備，加大財(cái)政投入。

　�。ㄈ�）醫(yī)保基金征收壓力巨大

　　醫(yī)保征收稽核工作是醫(yī)保制度可持續(xù)的重要保障。目前需要對(duì)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工的醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽核，做到“應(yīng)收盡收”，我區(qū)增加征收金額達(dá)上億元，工作推進(jìn)難度巨大。建議區(qū)財(cái)政在xxxx年度財(cái)政預(yù)算中予以安排。

　　三、xxxx年工作計(jì)劃

　�。ㄒ唬┥罨�醫(yī)保支付方式改革。這項(xiàng)改革是國(guó)家醫(yī)保制度改革的重中之重，我局將積極配合上級(jí)醫(yī)保部門(mén)深入推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，完善 DRG 分組、醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程，健全DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)和管理制度。倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療水平，幫老百姓節(jié)省醫(yī)保救命錢(qián)，達(dá)成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

　�。ǘ�）推進(jìn)藥品和耗材帶量采購(gòu)。配合上級(jí)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)一步擴(kuò)大帶量采購(gòu)藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購(gòu)落地工作，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理優(yōu)先使用中選藥品，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　�。ㄈ�）不斷加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，深入開(kāi)展日常巡查、突擊檢查和重點(diǎn)抽查。建立健全公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化能力。建立醫(yī)保違法違規(guī)案件曝光機(jī)制。

　　（四）加強(qiáng)法治建設(shè)，提升履職能力。全面梳理醫(yī)保政策文件，積極參與省、市局醫(yī)保政策法規(guī)文件修訂工作。聘請(qǐng)法律顧問(wèn)，深入推進(jìn)依法行政，長(zhǎng)抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，建立和完善長(zhǎng)效機(jī)制。

　�。ㄎ澹┳龊冕t(yī)療救助，防止因病致貧。對(duì)轄區(qū)特困供養(yǎng)、低保、低收入、支出型貧困等困難人群開(kāi)展醫(yī)療救助，以“民呼我應(yīng)”改革為重點(diǎn)，保障和改善民生，兜住困難群眾基本醫(yī)療底線。

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