醫(yī)療保障局工作總結(jié)和工作思路

　　一、xxxx年工作情況

　　xxxx年，縣醫(yī)療保障局堅持以人民為中心，圍繞 “最多跑一次”改革、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、打擊欺詐騙保、落實困難群眾基本醫(yī)療保障、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)�；�金監(jiān)管等重點工作，強化管理、優(yōu)化服務(wù)，各項工作均取得明顯成效。

　　（一）深化“最多跑一次”改革。堅持問題為導(dǎo)向，以人民為中心，實行“一增兩減三服務(wù)”服務(wù)體系，簡化xx種特殊病備案流程，簡化意外傷害住院報銷審批手續(xù)流程，開啟醫(yī)保前移模式，切實解決特殊病種報銷繁瑣，x.xT磁共振費用結(jié)算繁瑣等問題，等到了廣大老百姓一致贊許。

　�。ǘ�）全面開展打擊欺詐騙保。建立舉報獎勵機制，設(shè)立舉報專項獎勵基金，開通熱線舉報電話，鼓勵對問題行為進行舉報，目前，已受理舉報投訴線索一件，查處一件，依協(xié)議對該醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為進行處理，追回違規(guī)款項xxxxx.xx元，收取違約金xxxxx.x元，暫停醫(yī)保協(xié)議x個月。與公安部門合作，通過交通事故大數(shù)據(jù)排查，對x名參保人員涉及騙保行為依法采取法制措施，追回醫(yī)�；�金x.xx萬元。通過與醫(yī)藥協(xié)會多次調(diào)研協(xié)商談判決定，對x省基本醫(yī)療保險藥品目錄中未限價的藥品，以藥品進貨價的x.x倍作為醫(yī)保支付最高限價標(biāo)準，并將這一標(biāo)準作為新簽訂的協(xié)議內(nèi)容，納入?yún)f(xié)議管理，有效的維護了醫(yī)�；�金安全，牢牢守護住老百姓的“救命錢”。x月份以來對全縣xx家定點藥店和xxx家定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議條款落實情況進行全面檢查，查處違反協(xié)議管理行為定點藥店x家、定點醫(yī)療機構(gòu)x家。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議x家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議x家，限期整改x家，收取違約金x萬元。對進入定點的xx家藥店已全部安裝電子人臉識別系統(tǒng)。

　�。ㄈ�）落實困難群眾基本醫(yī)療保障。修訂完善《xx縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助實施辦法》，將困難群眾醫(yī)療救助起付線從x萬元降低至x萬元。加強信息化建設(shè)，對符合條件的困難群眾進行直接救助，實現(xiàn)“零次跑”。醫(yī)療救助待遇享受xxxxx人次，救助金額xxxx.xx萬元，大病保險待遇享受共xxxx人次，報銷金額xxxx.xx萬元，我縣醫(yī)療救助政策落實率達到xxx%，符合條件的困難群眾資助參保率達到xxx%，已提前實現(xiàn)醫(yī)療救助政策“雙百”目標(biāo)。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優(yōu)撫對象、xx周歲及以上老人的個人繳費部分，由財政資助。醫(yī)療救助一站式結(jié)算提前實現(xiàn)全覆蓋。

　�。ㄋ模╅_展醫(yī)保支付方式改革。起草總額預(yù)算實施辦法，開展總額預(yù)算談判。組織開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費改革，完成總額預(yù)算管理調(diào)研、政策起草，實行“超支分擔(dān)、節(jié)余留用”的激勵約束機制，在有力保障參保人醫(yī)保待遇的同時，住院醫(yī)療費過快增長勢頭得到有效控制，助推了分級診療體系建設(shè)。

　�。ㄎ澹�強化醫(yī)�；�金監(jiān)管意識。組織召開了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月部署會。通過文化大禮堂活動、商業(yè)街人流聚集量大的現(xiàn)場宣講、電視媒體報道等多種宣傳形式，宣傳醫(yī)保的相關(guān)政策和知識。在全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)窗口作為主要宣傳場所，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放宣傳動漫片及電子屏幕滾動播放宣傳標(biāo)語。建立聯(lián)席會議制度，發(fā)揮各相關(guān)部門職能，聯(lián)合人大、行業(yè)協(xié)會等社會各界，進行聯(lián)合督查，形成邊宣傳邊全民參與監(jiān)管，公開透明，提高全民基金監(jiān)管意識。

　　二、醫(yī)保面臨的形勢和任務(wù)

　　（一）深刻領(lǐng)會黨的十九屆四中全會精神，傳統(tǒng)的制度架構(gòu)和發(fā)展模式已經(jīng)不符合當(dāng)前發(fā)展的方向和趨勢，醫(yī)保制度改革已經(jīng)提到十分重要的層面，要把十九屆四中全會精神貫徹落實到謀劃明年和“十四五”醫(yī)保工作當(dāng)中去，更加重視制度建設(shè)和法治工作。

　　（二）明年經(jīng)濟下行壓力較大，要發(fā)揮好醫(yī)保的“穩(wěn)定器”、“減壓閥”的功能。藥品帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)保降費減負、支付方式改革、醫(yī)保制度統(tǒng)一等，都會涉及多方利益，涉及到穩(wěn)定社會預(yù)期等問題，絕不能因為醫(yī)保政策變動造成社會新的不穩(wěn)定，醫(yī)保各項政策都要立足“穩(wěn)”。

　�。ㄈ�）醫(yī)療保障力度還不夠，群眾獲得感有待進一步提升，目前職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)實際報銷水平與群眾期望仍有一定差距，群眾罹患大病、罕見病和慢性病經(jīng)濟負擔(dān)較重，如何解決“因病致貧、因病返貧”的問題仍是明年和今后的重要任務(wù)。

　�。ㄋ模┽t(yī)保對醫(yī)改的牽引作用不夠，與“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求還有較大差距。如何讓醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員真正成為醫(yī)保基金守門人的內(nèi)生性作用機制還沒形成，DRGS點數(shù)付費改革還只是邁出一小步，目前還遠沒有進入攻堅階段。

　　三、xxxx年主要目標(biāo)和舉措

　　xxxx年醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深刻領(lǐng)會黨的十九屆四中全會精神，認真貫徹落實“十四五”醫(yī)保工作計劃和省、市醫(yī)療保障工作會議精神以及縣委的工作部署，科學(xué)研判醫(yī)保面臨的形勢。堅持以人民為中心，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，抓改革，惠民生。全局上下做到步伐統(tǒng)一，把“勇?lián)��?dāng)，促發(fā)展”作為工作導(dǎo)向，不斷提升醫(yī)保治理水平。

　　（一）全面落實黨建主體責(zé)任，打造醫(yī)保黨建特色。認真履行黨建工作主體責(zé)任和基層黨建主體責(zé)任，嚴格落實“一把手”總負責(zé)和“一崗雙責(zé)”職責(zé)，形成班子成員、科室主要負責(zé)人齊抓共管的工作格局。堅持和規(guī)范黨內(nèi)民主集中制、“三會一課”、支部主題黨日活動、警示教育等制度。加強干部全過程監(jiān)管和激勵，努力打造一支“打頭陣、當(dāng)先鋒、做尖兵”的“醫(yī)保鐵軍”。認真落實意識形態(tài)工作主體責(zé)任，牢牢抓住意識形態(tài)工作，搶占醫(yī)保輿論宣傳主陣地。

　�。ǘ�）持續(xù)深化“最多跑一次改革”，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

　　在xxxx取得成效的基礎(chǔ)上，對全縣醫(yī)保數(shù)據(jù)實時歸集，實現(xiàn)全縣醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，梳理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單，明確服務(wù)的流程、要求和時限，減少經(jīng)辦機構(gòu)自由裁量權(quán)，進一步鞏固“最多跑一次”改革成果，爭取全縣醫(yī)保經(jīng)辦事項在全市全方位領(lǐng)跑。積極與退伍軍人管理局、慈善總會等單位協(xié)調(diào)，將相關(guān)醫(yī)療保險專項資金納入統(tǒng)一報銷，減少群眾多部門來回跑。

　　（三）深入推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)�；�金監(jiān)管。

　　一是充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，深化醫(yī)改、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。推進全縣醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，全面實施住院醫(yī)療服務(wù)按DRGS點數(shù)法付費，開展門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費試點。二是制定全縣統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準。三是堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)�；�金使用率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　�。ㄋ模┤�面打擊欺詐騙保，守護老百姓“救命錢”。

　　配合國家局飛行檢查、省市局交叉檢查以及我局組織的全面檢查與專項檢查，持續(xù)加大對“欺詐騙保“的打擊力度。組織公立醫(yī)院開展好自查自糾工作，定期和不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店展開稽查，在上一年的基礎(chǔ)上對檢查出有問題的醫(yī)藥機構(gòu)加強關(guān)注，開展約談，對符合要求的醫(yī)藥機構(gòu)進行持續(xù)跟蹤，不放松一絲警惕。通過各種形式和方式進一步做好基金監(jiān)管的宣傳活動。

　�。ㄎ澹┓e極配合上級單位工作，推進藥品耗材集中采購。

　　積極配合上級單位探索多元化醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，推進醫(yī)用耗材限價掛網(wǎng)機制。完善采購平臺服務(wù)功能，引導(dǎo)醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)、藥店通過采購平臺采購。

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