醫(yī)療保障局全年工作總結(jié)及下一步工作計(jì)劃

　　一、工作推進(jìn)情況

　�。ㄒ唬╈柟毯蛿U(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍

　　xxxx年至目前止，參保人數(shù)達(dá)xxx.xx萬人，其中:城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)xxx.xx萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保達(dá)xx.xx萬人，參保率達(dá)鞏固在xx.x%以上。

　　（二）穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，減輕看病負(fù)擔(dān)

　　1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　�。�1）住院報(bào)銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例退休人員xx%，在職職工xx%，一級醫(yī)院退休人員xx%，在職職工xx%；二級醫(yī)院退休人員xx%，在職職工xx%；三級醫(yī)院退休人員xx%，在職職工xx%。

　�。�2）城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)是：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合x市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付累計(jì)超過xxxxx元（不含起付線）以上的費(fèi)用，按xx%的比例進(jìn)行賠付，最高賠付xx萬元。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付金額達(dá)到xx萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診病種xx種 。

　　2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

　�。�1）住院報(bào)銷比例：一級醫(yī)院報(bào)銷提高到xx%，二級醫(yī)院報(bào)銷提高到xx%，三級醫(yī)院報(bào)銷提高到xx%。起付線：一級醫(yī)院xxx元，二級醫(yī)院xxx元，三級醫(yī)院xxx元，市外住院xxx元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付金額達(dá)到xx萬元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌xx萬元、高額補(bǔ)充險(xiǎn)xx元、大病保險(xiǎn)xx萬元）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診病種xx種。

　　（2）完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策。一是我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策按自付費(fèi)用高低，分段設(shè)置支付比例，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為xxxxx元，參保人在一個(gè)年度內(nèi)符合政策范圍的住院費(fèi)用個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到xxxxx元至xxxxx元報(bào)銷比例為xx%，xxxxx元以上最高報(bào)銷xx%。二是大病保險(xiǎn)政策適當(dāng)向困難群體傾斜。對困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高報(bào)銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。其中，特困供養(yǎng)人員、孤兒起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)xx%，報(bào)銷比例達(dá)到xx%；建檔立卡的貧困人員等困難群眾起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)xx%，報(bào)銷比例達(dá)到xx%。

　�。ㄈ�）有序推進(jìn)醫(yī)療救助職能移交工作

　　印發(fā)了《x市醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實(shí)施方案》（陽醫(yī)保通〔xxxx〕xx號），擬定了《x市醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實(shí)施規(guī)程》（征求意見稿），開設(shè)了醫(yī)療救助基金銀行專戶，成功搭建基本醫(yī)療信息系統(tǒng)，xxxx年x月x日在市內(nèi)、省內(nèi)實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。xxxx年，我市醫(yī)療救助資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)xxxxxx人，支付資金xxxx萬元；至目前止，住院救助人次xxxxx人，門診救助人次xxxx人；住院救助資金支付xxxx萬元，門診救助資金支付xxx萬元。

　�。ㄋ模┳龊脁xxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動(dòng)參保工作

　　xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動(dòng)參保工作從xxxx年xx月xx日開始至xx月xx日結(jié)束，個(gè)人繳費(fèi)xxx元/人.年。為擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，允許持我市居住證人員參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　�。ㄎ澹┘哟筘�(cái)政投入，穩(wěn)定籌資機(jī)制

　　一是提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由xxxx年xxx元/人.年提高到xxxx年xxx元/人.年。二是提高大病保險(xiǎn)籌資水平，由xxxx年xx元/人.年提高到xxxx年xx元/人.年。

　　（六）做好xxxx年市本級基金預(yù)算工作

　　xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市本級配套資金預(yù)算計(jì)劃xxxx.xx萬元，醫(yī)療救助市本級配套資金預(yù)算計(jì)劃xxx.xx萬元。

　　（七）穩(wěn)步推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革工作。一是按照省推廣藥品集團(tuán)采購工作有關(guān)文件要求，我局扎實(shí)推進(jìn)我市藥品集團(tuán)采購各項(xiàng)工作。今年x月xx日，市政府成立了x市藥品跨區(qū)域聯(lián)合集團(tuán)采購領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)藥品集中采購工作；結(jié)合本市實(shí)際，于x月xx日以市政府印發(fā)了《x市人民政府關(guān)于印發(fā)x市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革試行方案的通知》（陽府函【xxxx】xxx號）；xx月xx日組建x市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購藥事管理委員會(huì)；為了加快推進(jìn)我市集中采購工作，全面貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購試點(diǎn)工作決策部署，增強(qiáng)藥品供應(yīng)保障能力，降低藥品采購價(jià)格，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，xx月x-x日組織市藥事管理委員會(huì)成員同志外出參觀學(xué)習(xí)6市、x市、x市等地的先進(jìn)藥品集中采購經(jīng)驗(yàn)和做法；xx月xx日市醫(yī)保局、市衛(wèi)健局、市財(cái)政局、市市場監(jiān)管局聯(lián)合印發(fā)《x市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購工作實(shí)施方案》。二是全面貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作。為推進(jìn)落實(shí)我市藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購和國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作，xx月xx日下午，我局組織召開落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作會(huì)議；xx月xx日下午，我局在x市委黨校報(bào)告廳舉辦了全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，同時(shí)，聯(lián)合市衛(wèi)健局、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局、市市場監(jiān)管局印發(fā)《x市落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作方案的通知》和《x市實(shí)施國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作的通知》。

　�。ò耍┞鋵�(shí)公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成補(bǔ)償新機(jī)制。一是今年x月份機(jī)構(gòu)改革成立x市醫(yī)療保障局以來，我局在市發(fā)改局、市衛(wèi)生健康局、市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)的《x市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案》（陽發(fā)改收費(fèi)〔xxxx〕xx號）基礎(chǔ)上，會(huì)同各有關(guān)單位、相關(guān)公立醫(yī)療單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系。二是自x月份起，按照《x省人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策落實(shí)的通知》（粵府辦〔xxxx〕x號）及《x省醫(yī)療保障局關(guān)于做好全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果評估工作的通知》要求，我局選定了xx間醫(yī)院作為我市的樣本評估醫(yī)院，參加取消醫(yī)用耗材加成后全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果評估工作。

　�。ň牛┥罨�醫(yī)保支付方式改革工作。一是爭取到省的支持，確定陽西縣為x省唯一的緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)，試點(diǎn)工作已于x月x日正式啟動(dòng)實(shí)施；積極指導(dǎo)陽西結(jié)合本地實(shí)際，制定醫(yī)共體醫(yī)保支付改革工作實(shí)施細(xì)則，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、略有結(jié)余”的原則，探索緊密型醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保支付方式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)共體從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，讓老百姓享受就近就地就醫(yī)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，更好地解決老百姓看病難、看病貴問題。二是為切實(shí)保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，提高醫(yī)�；�金使用效率，根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔xxxx〕xx號）、《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（x人社函〔xxxx〕xxxx號）精神，借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我市xxxx年總額控制下按病種分值付費(fèi)政策落實(shí)實(shí)際情況，對《x市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》（陽人社發(fā)〔xxxx〕xxx號）進(jìn)行了修訂完善，形成了《x市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》。

　　（十）按照國家和省落實(shí)抗癌藥等談判藥品的支付情況統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。xxxx年，根據(jù)省醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局文件要求，認(rèn)真做好第一批xx種談判藥品有關(guān)情況報(bào)送工作，并且每月按要求將xx種談判抗癌藥支付情況匯總統(tǒng)計(jì)上報(bào)省醫(yī)保局；同時(shí)，按照國家和省政策有關(guān)要求，將第一批xx種談判藥品及xx種抗癌藥納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍，并要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求做好醫(yī)保報(bào)銷工作。

　�。ㄊ�一）開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，強(qiáng)化基金監(jiān)管工作

　　根據(jù)《x市醫(yī)療保障局關(guān)于xxxx年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，我局組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保、社保部門分別對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

　　x-x月份在全市范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)：一是充分利用各類現(xiàn)代傳媒開展集中宣傳，二是舉辦打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全醫(yī)療保障現(xiàn)場咨詢活動(dòng)，三是召開“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳大會(huì)，營造我市打擊欺詐騙保的良好氛圍，推動(dòng)全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。集中宣傳月活動(dòng)開展以來，全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯示屏滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保宣傳標(biāo)語xxxx多條，懸掛橫幅xx多條，通過電視臺、電臺以及大型戶外廣告屏在黃金時(shí)段播放宣傳標(biāo)語、宣傳動(dòng)漫視頻xxx多時(shí)次。共計(jì)發(fā)放宣傳冊子和宣傳單張xxxx份，接受現(xiàn)場咨詢?nèi)藬?shù)近xxx人次。

　�。ㄊ�二）開展xxxx年度醫(yī)療服務(wù)行為檢查，提升我市醫(yī)保監(jiān)管能力

　　為規(guī)范我市醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)�；�金不合理支出，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知》（國辦發(fā)〔xxxx〕xx號）和《關(guān)于做好xxxx醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔xxxx〕xx號）等有關(guān)法律法規(guī)、政策和文件精神，省醫(yī)保局于x-x月派出專家組協(xié)助我市對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx年醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查。檢查發(fā)現(xiàn)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為有：輕癥入院、過度檢查和過度用藥、不規(guī)范用藥、分解住院、入院只有檢查而無治療或手術(shù)等等。檢查組通過云操作和大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)、現(xiàn)場抽查病例資料等方式對我市部分醫(yī)保問題較為突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了集中反饋，提出了針對性的意見和建議，取得較好的成效。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┤藛T編制不足，日常工作超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。基金支出必須實(shí)行“三級審核”，但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編人員少，一些業(yè)務(wù)科室必須要經(jīng)常加班才能完成工作任務(wù)。新組建的醫(yī)保局，有些只劃轉(zhuǎn)了職能，但沒有相應(yīng)劃轉(zhuǎn)編制和人員，因而工作上有些被動(dòng)。特別是黨建和基金監(jiān)管工作越來越重要，信息化程度越來越高，因此，文秘、財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)專業(yè)人員的缺乏成了制約我局事業(yè)發(fā)展的瓶頸。

　�。ǘ�）現(xiàn)醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分離，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為市人社局下屬部門，造成經(jīng)辦工作溝通不順、協(xié)調(diào)不暢，特別是各縣（市、區(qū)），問題尤為突出。而醫(yī)保部門各項(xiàng)工作的開展，更多要依托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，長此以往，可能會(huì)造成責(zé)任不清，運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，不但會(huì)造成部門之間產(chǎn)生矛盾，而且會(huì)影響參保人的利益。

　　（三）醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)對象信息更新時(shí)間較長，每月由省政數(shù)局更新一次，影響了新增救助對象“一站式”結(jié)算工作。

　　三、下一步工作計(jì)劃

　�。ㄒ唬┌凑帐〉慕y(tǒng)一部署，推進(jìn)整合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化。

　　（二）按照省的統(tǒng)一部署推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌等各項(xiàng)工作。

　�。ㄈ�）資助貧困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　（四）擬調(diào)整家庭醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市外就醫(yī)報(bào)銷比例和規(guī)范乙類藥品報(bào)銷辦法等政策制度。

　�。ㄎ澹┩七M(jìn)完善公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制。我局將結(jié)合市委、市政府部署的工作實(shí)際，繼續(xù)按省政府加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策落實(shí)有關(guān)文件精神，并按《x省醫(yī)療保障局關(guān)于做好全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果評估工作的通知》要求，配合省醫(yī)保局做好取消耗材加成后我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果評估結(jié)果，會(huì)同市有關(guān)單位進(jìn)一步共同推進(jìn)我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革各項(xiàng)工作。

　　（六）進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式制度改革，并結(jié)合工作實(shí)際，完善我市按病種分值付費(fèi)實(shí)施方案，繼續(xù)規(guī)范經(jīng)辦管理，強(qiáng)化考核措施，逐步建立完善與病種分值付費(fèi)方式相適應(yīng)的監(jiān)管體系，按省醫(yī)保要求，做好xx縣醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)工作。

　�。ㄆ撸├^續(xù)按照省有關(guān)加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，積極擴(kuò)大全市各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線直接結(jié)算覆蓋范圍。

　�。ò耍└鶕�(jù)市政府印發(fā)《x市人民政府關(guān)于印發(fā)x市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革試行方案的通知》，按照我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革試行方案要求，積極推進(jìn)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購各項(xiàng)有關(guān)工作。落實(shí)平臺遴選工作，并與所選平臺進(jìn)行藥品集中采購上線運(yùn)行對接工作，盡快實(shí)現(xiàn)藥品集中采購信息聯(lián)網(wǎng)對接，確保上線運(yùn)行等相關(guān)工作，扎實(shí)推進(jìn)我市藥品集團(tuán)采購各項(xiàng)相關(guān)工作。

　�。ň牛┌凑諊�家和省醫(yī)保政策有關(guān)要求，及時(shí)做好我市談判抗癌藥等有關(guān)談判藥品的支付情況匯總統(tǒng)計(jì)工作，配合做好各類抗癌藥納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品醫(yī)保報(bào)銷工作。

　�。ㄊ�）開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，建立長效工作機(jī)制，同時(shí)，結(jié)合本次省專家組對我市xxxx年度醫(yī)療服務(wù)行為的檢查，重點(diǎn)加強(qiáng)對逐利行為突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的法制意識，不斷提高監(jiān)管水平和監(jiān)管效能，建立健全醫(yī)保基金的長效監(jiān)管機(jī)制，提升我市醫(yī)保監(jiān)管總體能力，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益，控制醫(yī)�；�金不合理支出，防范基金欺詐風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，營造全社會(huì)關(guān)注醫(yī)保、共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全的良好氛圍，確保醫(yī)�；�金用在真正有需要的患者身上。

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