區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作總結(jié)及明年工作計劃

　　xxxx年是新時代醫(yī)保工作全面啟程、整體發(fā)力的第一年。我局以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“千方百計�；�本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的要求，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇為核心，強(qiáng)化基金監(jiān)管措施，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)水平，全力打造“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)保”，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感�，F(xiàn)將xxxx年工作開展情況總結(jié)如下：

　　一、xxxx年參保及基金運(yùn)行情況。

　　1.醫(yī)療保險：截止目前，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為xxxxxx人，（其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為xxxxx人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為xxxxxx）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入xxxxx.xx萬元，待遇支付xxxxx.xx萬元（其中住院支付xxxx人次，住院基金支付xxxx.xx萬元）；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入xxxxx.xx萬元，待遇支付xxxxx.x萬元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxxx.xx萬元）。其他醫(yī)療保險基金收入xxx.xx萬元，待遇支出xxx.xx萬元。

　　2.生育保險：截止目前，全區(qū)生育保險參保職工xxxxx人，收入xxx.xx萬元，共有xxx名參保人員享受生育保險待遇，支付生育保險待遇xxx.xx萬元。

　　3.醫(yī)療救助：xxxx年x月至xx月底，全區(qū)貧困對象享受醫(yī)療救助xxxx人次，支付救助資金xxx.xx萬元（其中城市貧困對象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元；農(nóng)村貧困對象享受xxxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元，其中建檔立卡對象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xx.xx萬元）。

　　二、主要工作舉措

　�。ㄒ唬� “打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”

　　將醫(yī)療保障基金監(jiān)管作為首要工作任務(wù)，重拳出擊，多措并舉開展以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和零售藥店串換項目為主要內(nèi)容的打擊欺詐騙保專項治理工作。

　　一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了專項治理工作方案，明確了檢查對象、檢查方式、時間結(jié)點(diǎn)和工作要求，確保專項檢查工作有序開展。

　　二是強(qiáng)化政策宣傳。開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”主題宣傳月活動，x月x日在市人民廣場舉行了集中宣傳月啟動儀式，采取張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳折頁、播放宣傳片、短信群發(fā)以及通過微信公眾號、xx新聞等方式，以“七進(jìn)”活動（進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)“兩定”機(jī)構(gòu)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)商場影院、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)家庭）為載體開展政策宣傳，在全社會營造出了維護(hù)醫(yī)�；�金安全的良好氛圍，提升了兩定機(jī)構(gòu)及參保人員法律意識。政策宣傳月活動共懸掛橫幅xxx余條，發(fā)放宣傳海報xxxx余份，宣傳資料上萬份，群發(fā)短信x萬余條，現(xiàn)場解答咨詢?nèi)罕妜xxx余人次。

　　三是強(qiáng)化社會監(jiān)督。設(shè)立了舉報電話和舉報信箱，出臺了舉報獎勵辦法，拓寬了監(jiān)管渠道，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞記者及模范市民等xx余人作為醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員，同時曝光典型案例，構(gòu)建了打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

　　四是強(qiáng)化協(xié)議管理。扎實開展兩定機(jī)構(gòu)年檢及準(zhǔn)入工作，開展了xxxx年度兩定機(jī)構(gòu)考核年檢工作，x家單位年檢不合格退出定點(diǎn)，開展了xxxx年度兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估工作，xx家門診、藥店評估合格納入定點(diǎn)名單。開展了xx家村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。強(qiáng)化定崗醫(yī)師管理制度，對我區(qū)xxx名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，考核合格后簽訂《x市定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，進(jìn)行常態(tài)化管理。

　　五是強(qiáng)化專項行動。對全區(qū)xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋排查，查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的xx%，追回醫(yī)�；�金xxx.xx萬余元，扣除違約金xx.xx萬元，行政處罰xx.xx萬元，暫停醫(yī)保刷卡x家，解除定點(diǎn)協(xié)議x家。

　　（二）提升兩個服務(wù)

　　1.提升經(jīng)辦服務(wù)水平，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓百姓少跑腿。

　　大力開展“五型”政府建設(shè)，自xxxx年x月xx日起，免收xx區(qū)參保人員醫(yī)�？üけ举M(fèi)。把參保登記業(yè)務(wù)從區(qū)人力資源市場搬遷至xx區(qū)行政審批局辦理，參保登記和醫(yī)藥費(fèi)報銷集中辦理，實現(xiàn)“只跑一次”。新增參保對象可申請辦卡速遞業(yè)務(wù)，足不出戶，快遞到家，真正實現(xiàn)“一次不跑”。

　　開通了xx區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號，開發(fā)了醫(yī)保政策查詢；手機(jī)參保登記、繳費(fèi)；醫(yī)保三個目錄查詢，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢，個人醫(yī)保相關(guān)信息查詢等功能。

　　做好異地就醫(yī)登記備案和費(fèi)用結(jié)算工作，簡化辦事流程，截止到xx月底，異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院xxx人，異地就醫(yī)結(jié)算xxx人，異地安置xxx人，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力。異地長期居住人員只需填寫異地備案表、持身份證和社會保障卡開通到其所在的統(tǒng)籌地區(qū)，通過電話、微信、雙向快遞等渠道，實現(xiàn)異地備案業(yè)務(wù)辦理“一次不跑”。

　　開展了門診慢性病特殊病種評審。全年組織開展了x次門診慢性病特殊病種評審工作，并針對城鄉(xiāng)貧困人員開通了“綠色”通道。城鎮(zhèn)職工享受門診特殊病種待遇xxxx人，城鎮(zhèn)居民享受門診特殊病種待遇xxxx人，建檔立卡貧困戶門診特殊病種xxx人。

　　做好基本醫(yī)療、醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，減化申請材料，改進(jìn)救助系統(tǒng)，截止到xx月底，累計辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入xxx人，轉(zhuǎn)出xx人，職工轉(zhuǎn)退xxx人。將城鎮(zhèn)近xxxx建檔立卡對象納入醫(yī)療保障五道保障線“一站式”結(jié)算。

　　2.提升健康扶貧服務(wù)能力，盡力而為、量力而行，充分發(fā)揮醫(yī)保政策托底作用。

　　堅持問題導(dǎo)向，全力抓好中央和省委脫貧攻堅專項巡視反饋問題整改工作，持續(xù)推進(jìn)春季整改、夏季提升、秋冬鞏固，全面落實各項醫(yī)保扶貧政策，確保貧困戶住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到xx%的適度目標(biāo)。在鞏固農(nóng)村醫(yī)保健康扶貧工作的基礎(chǔ)上，全面實施城鎮(zhèn)脫貧解困醫(yī)保扶貧工程。

　　截止到xx月底，農(nóng)村建檔立卡貧困人員參保人員xxxx人次，參保率xxx%，辦理住院報銷xxxx人次，累計總費(fèi)用xxxx.xx萬元（其中基本醫(yī)保支付xxx.x萬元；大病保險支付xx.xx萬元；重大疾病商業(yè)補(bǔ)充險報銷xx.x萬元；民政醫(yī)療救助報銷xxx.xx萬元；政府兜底xx.xx萬元。）城鎮(zhèn)貧困人員參加醫(yī)保xxxx人，參保率xxx%；住院報銷xxxx人次，基本醫(yī)保支付xxx.x萬元，大病保險支付xx.x萬元，醫(yī)療救助xxx萬元。

　　全面優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用報銷流程，將貧困人員“先診療、后付費(fèi)”及一站式結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院范圍擴(kuò)大到市內(nèi)所有三級公立醫(yī)院；開通了門診特殊慢性病種申報“綠色通道”，與衛(wèi)健委、扶貧辦聯(lián)合，為貧困人員免費(fèi)體檢，現(xiàn)場發(fā)證；建立了信息共享機(jī)制，進(jìn)一步壓縮了零星醫(yī)藥費(fèi)用報銷撥付時限，確保xx個工作日撥付到位。

　　開展送藥下鄉(xiāng)暨義診活動。為建檔立卡戶送去家庭常備藥品藥品及健康義診。發(fā)放醫(yī)保宣傳冊、宣傳畫、耐心地為村民講解醫(yī)保報銷程序，讓村民們進(jìn)一步了解醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來的惠民政策，進(jìn)一步提高村民健康意識。

　�。ㄈ�）深化三項改革

　　1.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)改革。今年，我局被列為全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)單位，我們建立了xx區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)測中心，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，采取在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝實時視頻監(jiān)控、接入進(jìn)銷存系統(tǒng)等方式，來預(yù)防串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。加強(qiáng)事前、事中監(jiān)管，為醫(yī)�；�金的安全平穩(wěn)運(yùn)行提供保障。

　　2.醫(yī)保支付方式改革。全面實行總額控費(fèi)下的以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式，按“節(jié)約留用、超支分擔(dān)”的原則，節(jié)約了醫(yī)保基金xxx.x萬元。創(chuàng)新支付方式，在x市第一人民醫(yī)院開展了DRGS支付方式改革的試點(diǎn)工作，規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕百姓和基金的負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問題。

　　3.醫(yī)保監(jiān)管方式改革。不等不靠，主動作為，積極與相關(guān)單位溝通對接、爭取支持，在全市縣級醫(yī)保部門當(dāng)中率先辦理了《行政執(zhí)法主體資格證》。強(qiáng)化執(zhí)法隊伍建設(shè)，組建了專業(yè)稽核隊伍，配備了執(zhí)法專用車，配置了執(zhí)法記錄儀，現(xiàn)場執(zhí)法檢查全程錄音錄像，聘請了專業(yè)律師作為法律顧問，多次組織執(zhí)法人員參加省市行政執(zhí)法培訓(xùn)，并順利通過執(zhí)法資格考試。全面推行行政執(zhí)法公示制度，嚴(yán)格持證上崗和亮證執(zhí)法，對重大執(zhí)法決定嚴(yán)格實行法制審核，目前辦理行政處罰案件x件，無一例案件引起行政復(fù)議或行政訴訟。

　�。ㄋ模┱J(rèn)真做好各項中心工作

　　全面完成區(qū)政府下達(dá)的招工任務(wù)；截止到xx月底，完成向上爭資x.x億元，超額完成護(hù)稅協(xié)稅、招商引資信息任務(wù)；全力做好新井岡山大橋西側(cè)征地拆遷和荷潔村掛點(diǎn)扶貧工作。

　　三、xxxx年工作計劃

　　1.繼續(xù)推進(jìn)DRGs支付方式改革，積極推動分級診療。在DRGs打折支付辦法的基礎(chǔ)上，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病種收治病人，有效避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　2.推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，做到對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全方位、全流程、多角度的智能化管理，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得新突破。

　　3.推進(jìn)電子社�？ㄆ占肮ぷ�，開通門診就醫(yī)、藥店購藥微信支付，開通異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，切實方便參保群眾就醫(yī)。

　　4.建立部門聯(lián)動聯(lián)合懲戒機(jī)制。開展醫(yī)保信用體系建設(shè)，將醫(yī)保基金使用綜合管理考核結(jié)果，作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、藥師評價的重要依據(jù)，與費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金等掛鉤。將欺詐騙保行為納入信用管理綜合體系，將查實的嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員納入黑名單，定期向社會公開，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。

　　5.創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立醫(yī)�；�金監(jiān)管專家?guī)欤�積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、審計事務(wù)所等第三方力量，逐步建立動態(tài)審核、智能篩查、財務(wù)審計機(jī)制，配合醫(yī)保部門開展好入院管理、費(fèi)用監(jiān)控、異地調(diào)查、轉(zhuǎn)診治療等醫(yī)�；�金使用全流程監(jiān)管執(zhí)法工作。在業(yè)務(wù)托管的基礎(chǔ)上，逐步探索建立對第三方機(jī)構(gòu)的績效考核機(jī)制。

　　6.簡化門診特殊慢性病種經(jīng)辦流程。為保障患者及時就醫(yī)用藥，建議將門診特殊慢性�、耦恱種（系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血、血友病）、Ⅱ類x種（高血壓、糖尿病、腦血管�。�腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形）、癲癇、艾滋病、老年癡呆癥部分病種三年有效期滿后，無須重新提交資料申報評審，在xx區(qū)行政審批局醫(yī)保窗口登記自動延續(xù)三年。

　　7.全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

　　8.設(shè)立“xxxxx”政務(wù)服務(wù)熱線醫(yī)保專席，將區(qū)醫(yī)保服務(wù)熱線納入?yún)^(qū)政務(wù)服務(wù)熱線統(tǒng)一管理，更好地滿足人民群眾對醫(yī)保服務(wù)的需要。

　　9.全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，通過互助共濟(jì)增強(qiáng)門診保障能力，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理利用衛(wèi)生資源，逐步提高城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待遇保障水平，切實減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　10.加大醫(yī)保宣傳培訓(xùn)力度。按照市醫(yī)保局宣傳培訓(xùn)工作的要求，分類開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，圍繞醫(yī)療保障重點(diǎn)改革、重大政策、重要工作開展宣傳。創(chuàng)新宣傳形式，爭取在省級及以上報刊、網(wǎng)站上稿，形成人人知曉、人人關(guān)注的濃厚氛圍。

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