縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和下一年工作規(guī)劃思路

　　今年以來(lái)，我局深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記在x考察重要講話精神，對(duì)標(biāo)建設(shè)“重要窗口”新目標(biāo)新定位，統(tǒng)籌抓好疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，大力推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)，有效管控基金安全風(fēng)險(xiǎn)。截至xxxx年xx月，全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)xxxxxx人，參保覆蓋面 xx.xx% 。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為xxxxx.xx萬(wàn)元、xxxxx.xx萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)存xxxxx.xx萬(wàn)元。

　　一、主要工作亮點(diǎn)

　�。ㄒ唬┚劢�“六穩(wěn)”“六保，全力打好“兩仗”。一是基金保障到位。在x月 xx 日就已對(duì)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生院預(yù)付三個(gè)月醫(yī)�；�金及疫情防治專項(xiàng)基金共計(jì)xxxx萬(wàn)元，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展疫情防治提供充足資金。二是政策落實(shí)到位。加強(qiáng)與衛(wèi)健和各定點(diǎn)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，迅速落實(shí)疫情防控特殊醫(yī)療保障政策，確�；颊呔戎吾t(yī)療保障。三是規(guī)范監(jiān)管到位。率先推行“到店測(cè)體溫、購(gòu)藥不進(jìn)店”，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)被省、市防疫信息專報(bào)。四是支持隔離到位。擬定《集中、居家隔離醫(yī)學(xué)觀察人員送藥上門操作辦法》及操作細(xì)則、《疫情防控期間群眾特殊用藥需求保障操作辦法》，迅速組建應(yīng)急送藥隊(duì)伍，解決群眾用藥需求。隔離期間共受理購(gòu)藥問(wèn)題及提供上門服務(wù) xx個(gè)。五是服務(wù)復(fù)工到位。由局領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部組成駐企服務(wù)專班，參與全縣駐企服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)緩繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，企業(yè)減交醫(yī)保費(fèi)xxxx.xx萬(wàn)元。六是完成“兩個(gè)xxx%”醫(yī)療救助工作目標(biāo)。xxxx年困難群眾資助參保xxxx人，困難群眾資助參保xxx%。x月份公布的xxxx年度xx縣發(fā)展實(shí)績(jī)考核醫(yī)保領(lǐng)域指標(biāo)考核結(jié)果中，我縣位列第一其中，城鄉(xiāng)低收入人群享受醫(yī)療救助人均值及增長(zhǎng)率指標(biāo)由第xx名上升到第x名，戶籍人口參加基本醫(yī)保比例指標(biāo)滿分，連續(xù)兩年排名第一。

　�。ǘ�）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，深化“最多跑一次”改革。一是推進(jìn)“一站式”辦。牽頭推進(jìn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“x+N”報(bào)銷等xx縣個(gè)人生命周期“一件事”改革事項(xiàng)。x-xx月實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)“一站式”審核xxxx件，規(guī)定病種備案xxxx件，一站式結(jié)算xxxxxx件。二是實(shí)現(xiàn)規(guī)定病種申請(qǐng)“三全”服務(wù)。通過(guò)部門聯(lián)動(dòng)、流程改造、系統(tǒng)升級(jí)等方式，實(shí)現(xiàn)規(guī)定病種“全縣域、全時(shí)段、全病種”無(wú)感智辦，進(jìn)一步提高病人辦事便捷度。目前，xx種特病、xx種慢病均可xx小時(shí)在線辦理，辦事時(shí)限由原本x周縮短為x天，提速xxx%，運(yùn)行x天已提高報(bào)銷比例xx人。三是推進(jìn)延伸辦。在原x銀行網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)上，聯(lián)合農(nóng)商銀行在全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)商行網(wǎng)點(diǎn)均設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)專柜，可辦理基本醫(yī)療參保、大病保險(xiǎn)選繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療升檔、人員綜合查詢等xx項(xiàng)民生事項(xiàng)，進(jìn)一步織密“服務(wù)網(wǎng)”；四是推進(jìn)智慧醫(yī)保大廳建設(shè)。全面推進(jìn)實(shí)體大廳窗口與自助終端接入政務(wù)服務(wù)x.x，推廣“機(jī)器換窗、人機(jī)聯(lián)辦”窗口服務(wù)新模式，配備自助終端xx臺(tái)（大廳x臺(tái)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道x臺(tái)），具備參保信息查詢、大病查詢、參保證明打印等功能。建立“好差評(píng)”制度，實(shí)現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)、評(píng)價(jià)對(duì)象、服務(wù)渠道全覆蓋。五是全力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣工作。通過(guò)組織醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改造等舉措，目前縣第一人民醫(yī)院及全縣全部醫(yī)保定點(diǎn)藥店均可通過(guò)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥。

　　（三）走穩(wěn)創(chuàng)新之路，形成改革合力。一是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額預(yù)算下住院按病組點(diǎn)數(shù)法DRGs結(jié)合床日付費(fèi)改革、門診按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范診療服務(wù)。二是順利完成第三批藥品帶量采購(gòu)落地工作。全面實(shí)施藥品帶量采購(gòu)和“x+x”試點(diǎn)擴(kuò)圍工作，在完成第一、二批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)的基礎(chǔ)上，xx月xx日?qǐng)?zhí)行了第三批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)工作。目前，三批xxx個(gè)藥品品規(guī)的采購(gòu)價(jià)格平均降低xx.xx %，較實(shí)施藥品帶量采購(gòu)前價(jià)格減少支出額xxxx.xx萬(wàn)元。三是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。xx縣公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，降低部分藥品、中藥飲片和醫(yī)用大型儀器檢查價(jià)格金額xxxx.x萬(wàn)元，合理調(diào)整了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、高難度手術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院總體彌補(bǔ)率為xx.x%。政策實(shí)施后，整體平穩(wěn)順利。四是創(chuàng)新醫(yī)�；�金支出監(jiān)管色別預(yù)警機(jī)制。按照醫(yī)�；�金支出增長(zhǎng)xx%、x%~xx%、x%以下的情況及醫(yī)保違規(guī)情況，分設(shè)紅、黃、綠預(yù)警色別，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基金支出每月一檢查一通報(bào)、色別每季一確定，我縣醫(yī)�；�金過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效遏制，醫(yī)�；�金績(jī)效明顯提升。xxxx年x-xx月，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出同比下降x.xx%，縣內(nèi)門診均次費(fèi)用下降x.xx%。四是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制。聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健部門制定《xx縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法》，設(shè)置xxxx年度考核基金xxxx萬(wàn)元，對(duì)xx大項(xiàng)xx小項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行考核，通過(guò)將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤方式，引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。五是推行陽(yáng)光醫(yī)保，接受社會(huì)監(jiān)督。學(xué)習(xí)深化“后陳經(jīng)驗(yàn)”，建立陽(yáng)光醫(yī)保工作制度，通過(guò)縣政府門戶網(wǎng)站，定期公開(kāi)全縣醫(yī)�；�金收支情況，并設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)公開(kāi)電話，受理群眾投訴舉報(bào)。同時(shí)，建立醫(yī)�；�金社會(huì)監(jiān)督員制度，xx名“兩代表一委員”、法律工作者、社區(qū)干部及社會(huì)人士受聘擔(dān)任醫(yī)�；�金社會(huì)監(jiān)督員。

　　（四）打擊欺詐騙保，守好安全底線。一是擴(kuò)大政保合作，建立專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍。通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)，與xx保險(xiǎn)公司合作，建立專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍， x人負(fù)責(zé)外傷調(diào)查，xx人常駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查。二是全面開(kāi)展醫(yī)�；�金專項(xiàng)治理。對(duì)我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用使用情況開(kāi)展自查自糾，共追回涉及違規(guī)醫(yī)保基金xxx.xx萬(wàn)元。三是開(kāi)展跨地域合作，實(shí)行資源共享。與永康市局聯(lián)合建立基金監(jiān)管“雙城領(lǐng)跑”戰(zhàn)略合作，通過(guò)資源共享、交叉檢查、結(jié)果互認(rèn)、經(jīng)驗(yàn)互通，xxxx年兩地已調(diào)派專家xxx人次，共享數(shù)據(jù)xx多萬(wàn)條，執(zhí)法人員交叉檢查xx人次，追回醫(yī)保違規(guī)金額xx萬(wàn)元。四是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)大合力。在全市率先建立查辦騙保刑事案件銜接工作聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)醫(yī)保部門與公檢法部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管局開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”聯(lián)合執(zhí)法x次，檢查兩定機(jī)構(gòu)xx家，發(fā)現(xiàn)x家藥店存在問(wèn)題，均已完成整改。五是加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，營(yíng)造濃厚氛圍。《援鄂抗疫醫(yī)療隊(duì)員擔(dān)任醫(yī)保代言人》微視頻學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)錄用并獲市唯一一等獎(jiǎng)；《騙保記》方言劇獲市二等獎(jiǎng)。

　　二、存在的主要問(wèn)題

　　一是年度基金平衡壓力大。醫(yī)保支付能力明顯不足。以xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金月平均支出xxxx.xx萬(wàn)元為基數(shù)測(cè)算，城鄉(xiāng)居民支付能力僅能支付到xx月份。

　　二是醫(yī)�；�金外流仍然嚴(yán)重。醫(yī)保基金外流的比重仍然較高，縣外醫(yī)保統(tǒng)籌支出占全縣醫(yī)保統(tǒng)籌支出的xx.xx%，而且隨著金武城際公交路線更改、金武快速路開(kāi)通等交通便利程度提升，縣外就醫(yī)人數(shù)增加，醫(yī)�；�金外流加劇。

　　三是基金監(jiān)管力量不足。因醫(yī)療行為的不確定性和復(fù)雜性，監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療鑒定困難，過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為時(shí)有發(fā)生，監(jiān)管人員缺乏且部分不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，造成醫(yī)�；�金監(jiān)管工作難度大。

　　三、明年工作思路

　　（一）健全三項(xiàng)制度。一是健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。一方面，健全完善我縣色別預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步通過(guò)預(yù)警告知、約談督導(dǎo)、動(dòng)態(tài)跟蹤、重點(diǎn)監(jiān)管、績(jī)效掛鉤等手段，建立以大數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保行為管控為載體，以訪談督導(dǎo)、回訪跟蹤，住院巡查等措施為抓手，以績(jī)效考核評(píng)價(jià)為保障的醫(yī)保“閉環(huán)”治理模式。另一方面，把政保合作項(xiàng)目做得更深更實(shí)，切實(shí)提升駐點(diǎn)巡查、醫(yī)�；�金分析和監(jiān)管的專業(yè)化水平。二是健全醫(yī)保信用體系建設(shè)機(jī)制。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，創(chuàng)新以信用為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)模式建設(shè)，借鑒紹興、溫州信用體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我縣實(shí)際制定信用指標(biāo)，基本建成醫(yī)保醫(yī)師信用制度體系。三是健全完善醫(yī)療救助制度。落實(shí)好習(xí)近平總書記關(guān)于“兩不愁三保障”重要講話精神，按照“應(yīng)保盡保、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)、精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)”的要求，推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧，完善醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，摸清保障底數(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。確保醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到xxx%，符合條件困難群眾資助參保率達(dá)到xxx%。

　�。ǘ�）深耕三項(xiàng)改革。一是全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。落實(shí)國(guó)家、省、市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，并監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求落實(shí)采購(gòu)量和藥品回款等工作。二是深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)完善住院DRG和按床日支付辦法改革；穩(wěn)妥推進(jìn)總額預(yù)算制下結(jié)合APG門診支付方式改革工作。三是加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管。開(kāi)展基于DRGs大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，快速定位監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量問(wèn)題，提高監(jiān)管效率；建立DRGs分組過(guò)程中的醫(yī)�；�金欺詐行為監(jiān)控機(jī)制，通過(guò)分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、虛假住院等功能模塊，提高醫(yī)保發(fā)現(xiàn)異常的效率，及時(shí)進(jìn)行核查和調(diào)整。

　　（三）狠抓四項(xiàng)提升。一是提升擴(kuò)面征繳和待遇保障水平。全面總結(jié)今年集中征繳過(guò)程中存在的問(wèn)題，不斷改進(jìn)征繳流程，使集中征繳更加有序。進(jìn)一步夯實(shí)基數(shù)，瞄準(zhǔn)企業(yè)外來(lái)員工等重點(diǎn)人群，開(kāi)展擴(kuò)面工作，力爭(zhēng)戶籍人員參保率穩(wěn)步提升。二是提升醫(yī)保公共服務(wù)服務(wù)治理水平。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。深化“簡(jiǎn)化辦、就近辦、聯(lián)網(wǎng)辦、聯(lián)合辦”等做法，構(gòu)建智慧醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式。實(shí)施生育保險(xiǎn)報(bào)銷、規(guī)定病種備案、刷臉就醫(yī)等無(wú)感智辦服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)服務(wù)下沉，鞏固完善長(zhǎng)三角跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作，逐步擴(kuò)大直接結(jié)算醫(yī)院范圍，提高群眾就醫(yī)體驗(yàn)。三是提升標(biāo)準(zhǔn)信息化水平。扎實(shí)推動(dòng)國(guó)家xx項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地使用和動(dòng)態(tài)維護(hù)。根據(jù)市統(tǒng)一部署，建設(shè)“縣級(jí)智能監(jiān)控指揮中心。四是提升干部隊(duì)伍建設(shè)水平。開(kāi)展“黨的十九屆五中全會(huì)精神”大學(xué)習(xí)，按照“精、細(xì)、實(shí)、誠(chéng)、快、廉”工作標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)“提筆能寫、開(kāi)口能說(shuō)、問(wèn)策能對(duì)、遇事能辦、作風(fēng)過(guò)硬”的高素質(zhì)專業(yè)化專家型的新時(shí)代醫(yī)保干部隊(duì)伍。

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