縣醫(yī)保局關(guān)于2021年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃

　　今年以來，在縣委、縣政府和上級主管部門的有力領(lǐng)導和支持下，我局堅持以確保基金安全為前提，以保障參保人員切身利益為重點，以控制醫(yī)療費用不合理增長和加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務(wù)、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機制和提升服務(wù)能力，全力破解影響醫(yī)保制度運行過程中存在的突出問題和困難，著力推動各項醫(yī)保工作的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展，取得了較好的成效�，F(xiàn)將xxxx年工作總結(jié)和xxxx年工作計劃報告如下：

　　一、xxxx年工作成效

　�。ㄒ唬┓e極履行職責，不斷提高醫(yī)療保障水平

　　1、堅定不移貫徹執(zhí)行黨的路線方針政策。認真學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，自覺做到“兩個維護”，在思想上政治上行動上始終同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，堅定不移把中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的方針政策落到實處，絕不搞上有政策、下有對策，絕不干陽奉陰違之事。

　　2、擴面征繳成效顯著。參保擴面工作是醫(yī)保工作的重中之重，是提高醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵，是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。為此，我局把這項工作當作一項重要工作來抓。一是加大宣傳力度，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、手機短信、印發(fā)宣傳資料等有效形式，宣傳醫(yī)保政策，引導城鄉(xiāng)居民參保。二是出臺靈活便捷的醫(yī)療費報銷政策，讓廣大群眾獲得看得見的實惠，吸引居民參保。通過采取這些行之有效的形式，我縣參保率逐年提高。xxxx年，全縣城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)xxxxxx人，參保率達xxx.xx%，全市排名第一位。

　　3、基金運行安全有效。x城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金：xxxx年收入xxxxx.xx萬元，支出xxxxx.xx萬元，結(jié)余xxxx.xx萬元。目前，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金累計結(jié)余xxxx萬元。x職工醫(yī)�；�金：xxxx年收入xxxx.xx萬元，支出xxxx.xx萬元，超支xxx.xx萬元。目前，全縣職工醫(yī)�；�金累計結(jié)余xxxx萬元。

　　4、精準扶貧支撐有力。為貫徹落實縣委、縣政府打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的要求，確保健康扶貧各項政策和決策部署落地落實。我們主要抓了以下幾項工作：一是確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。根據(jù)縣扶貧辦提供的名冊，確保應參保建檔立卡貧困人口全員參保，按時錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)并做好標識。二是對建檔立卡貧困人口的醫(yī)保個人繳費部分由縣財政全額代繳，切實減輕建檔立卡貧困人口的繳費負擔。三是實施建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用傾斜支付。對建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院醫(yī)藥費用報銷采取一站式服務(wù)，結(jié)合醫(yī)療救助，在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后實行政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用醫(yī)保傾斜支付。xxxx年，全縣貧困人口基本醫(yī)療報銷提高xx%，共xxxx人次，提高部分金額xxx萬元；大病保險報銷xxxx人次，報銷金額xxx.x萬元；扶貧特惠保覆蓋率xxx%，報銷xxxx人次，報銷金額xxx萬元；貧困人口縣域內(nèi)住院xxxx人次，報銷金額xxx萬元，綜合報銷比例xx.xx%。

　　5、就醫(yī)結(jié)算“便民化”。在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保群眾，出院時直接通過“一站式”信息化平臺在醫(yī)院結(jié)賬。在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保群眾，出院后攜帶身份證、診斷證明、住院發(fā)票等相關(guān)證明到縣醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦中心大廳報賬，一次性全部辦理，報銷費用直接匯入個人“一卡通”賬戶。xxxx年，新開通村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)xx家，全縣具備條件的xxx家村衛(wèi)生室實現(xiàn)xxx%聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保服務(wù)真正打通最后一公里。

　　（二）堅持民生為大，著力解決群眾的實際困難。

　　1、“一站式”結(jié)算便民利民。

　　由醫(yī)保部門牽頭，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及結(jié)算平臺，有機整合各部門的數(shù)據(jù)、政策、資金和經(jīng)辦資源，建設(shè)了“一站式”結(jié)算系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)了健康扶貧“一攬子政策保障、一張卡看病就醫(yī)、一站式即時結(jié)算、一張單明示待遇”，讓農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)保優(yōu)惠政策應享盡享，真正實現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”。xxxx年醫(yī)療救助參保資助xxxx人，金額xxxxxxx元 ；政府兜底住院報賬xxxx人次，支付金額xxxxxxx.xx元；醫(yī)療救助住院報賬xxxx人次，支付金額xxxxxxx.xx元；醫(yī)療救助門診報賬xxxxx人次，支付金額xxxxxx.xx元。我縣“一站式”結(jié)算系統(tǒng)平臺啟動早、覆蓋廣、運行好，受到省市領(lǐng)導的高度評價和群眾的充分認可。

　　2、評審手續(xù)簡便化。

　　自去年x月份以來，我們按照上級要求，精簡辦事材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，努力實現(xiàn)“一件事一次辦”。涉及群眾的經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項，辦理材料均不超過x種。特殊病種待遇資格有效期延長為x年，尿毒癥透析治療、腎（肝）移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤的門診醫(yī)療待遇資格有效期延長x年，有效期內(nèi)不需參加資格復審。年滿xx歲的老人不需參加特殊病種待遇資格復審。

　　3、醫(yī)保卡便民新舉措。

　　一是免費補卡制卡。從去年x月份以來，減免醫(yī)保卡補卡制卡費用，對所有丟失、損壞醫(yī)�？ǖ膮⒈Ｈ艘宦擅赓M補卡。二是方便住院。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，患者無需用醫(yī)�？ǎ�用身份證即可辦理住院手續(xù)。省外異地就醫(yī)的群眾，可憑社�？ó�?shù)蒯t(yī)院住院，備案后可以在當?shù)蒯t(yī)院直接結(jié)算，減少就醫(yī)墊付資金的壓力。三是推行電子醫(yī)�？ā＝衲陙�，按照國家醫(yī)保局的要求，我們正在大力推行全國統(tǒng)一通用的電子醫(yī)�？ǎ�目前我縣已有x萬多人申請了電子醫(yī)�？�。

　�。ㄈ�）加強基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　自成立以來，我局采取有效舉措，切實加強基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員欺詐騙保行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，全力維護參保群眾的“救命錢”。主要措施有：

　　1、廣泛宣傳發(fā)動，營造濃厚氛圍。積極開展 “打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。在今年x月xx日的全縣專項整治工作會上，播放了省醫(yī)保局打擊欺詐騙保宣傳片。會后各醫(yī)療機構(gòu)組織全體醫(yī)務(wù)人員觀看了宣傳片。印刷醫(yī)保政策宣傳手冊兩萬余冊，打擊欺詐騙保宣傳折頁x萬余份，相關(guān)海報、展板、橫幅xxx副，提高了人民群眾對醫(yī)保政策和欺詐騙保危害性的認識。在全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)和公共場所公布了打擊欺詐騙保的舉報投訴電話，暢通舉報投訴渠道，廣泛接受社會監(jiān)督。

　　2、加大監(jiān)管力度，形成高壓態(tài)勢。今年來，我們共出動xx臺車次，人員xxx人次，對縣內(nèi)xx家醫(yī)藥機構(gòu)進行了全覆蓋檢查。對查清查實的違規(guī)行為，依照基本醫(yī)療保險相關(guān)法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取警示約談、拒付費用、暫停結(jié)算等手段從嚴、從快處理。目前已警示約談協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)xx家，終止協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)xx家，立案查處醫(yī)療機構(gòu)x家，移送公安機關(guān)案件x家，已追回違規(guī)資金xxx萬元，拒付違規(guī)資金xx.xx萬元，行政處罰到位資金xxx萬元。

　　二、存在問題

　�。ㄒ唬┙�(jīng)辦人員亟須補充。一方面，原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心加原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心編制總數(shù)為xx個，去年全縣機構(gòu)改革后，兩醫(yī)保中心合并整合為縣醫(yī)療保障事務(wù)中心，縣編辦核定編制xx人，相比編制數(shù)減少x個。另一方面，縣醫(yī)保中心現(xiàn)有在編在崗xx人，空編x個，監(jiān)管人員和財務(wù)人員非常緊缺，現(xiàn)有的xx名工作人員不但要承擔近xx萬參保人員醫(yī)保服務(wù)工作，而且還要負責全縣約xx個協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)報賬審核、一站式結(jié)算、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務(wù)非常繁重。

　�。ǘ�）籌資壓力逐年增大。近幾年，城鄉(xiāng)居民籌資政策變化快，xxxx年征繳主體由醫(yī)保部門改為稅務(wù)部門。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資標準年年提標，由xxxx年xx元/人逐年提高到xxxx年xxx元/人，每年人均增加xx元，群眾難以理解和接受，導致群眾家庭成員選擇性參保，增加了醫(yī)保基金收繳難度。此外，加上我縣為勞動力輸出大縣，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年輕人在外打工寄來的錢過日子，舍不得繳納參保資金，更無力為其親屬代繳參保資金。

　　（三）機制體制尚需完善。自省市縣各級醫(yī)保局成立以來，出臺了一系列政策，制定了一系列管理辦法，醫(yī)保體制改革取得了一定成效，但在醫(yī)保基金監(jiān)督制度體系上還不夠完善，需要進一步加強機制體制建設(shè)，制定更加明確的監(jiān)管制度、監(jiān)管細則、監(jiān)管手段、監(jiān)管法律法規(guī)，確�；鶎俞t(yī)保部門監(jiān)管工作有章可循，有規(guī)可依。

　�。ㄋ模┗�金監(jiān)管難度增加。新形勢下，醫(yī)療情況復雜多變，容易滋生騙�，F(xiàn)象。一方面，部分沒有參保群眾通過用親戚朋友的醫(yī)保卡冒名頂替看病，甚至部分參保群眾和醫(yī)藥機構(gòu)雙方串通勾結(jié)騙保時有發(fā)生。另一方面，部分基層醫(yī)療機構(gòu)在落實醫(yī)保政策上打折扣，在執(zhí)行上“打擦邊球”，如部分醫(yī)療機構(gòu)在建檔立卡貧困戶住院治療上仍然存在 “小病大治、無病大養(yǎng)”，過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象時有發(fā)生。

　　三、xxxx年工作打算

　　xxxx年是“十四五”的開局之年，也是醫(yī)保基金執(zhí)行市級統(tǒng)籌動態(tài)管理和“醫(yī)共體”改革試點的關(guān)鍵之年，我局將從以下三個方面開展工作：

　　1、多措并舉，切實加強醫(yī)保征繳工作。

　　參保擴面工作是醫(yī)保工作的重中之重，是提高醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵，是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。一方面，加大宣傳力度，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電視、手機短信、印發(fā)宣傳資料等有效形式，宣傳醫(yī)保政策，引導城鄉(xiāng)居民參保，另一方面，采取有效舉措，創(chuàng)新繳費途徑，提高醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦服務(wù)水平，切實做到便民利民，確保xxxx年全縣城鄉(xiāng)居民參保率超過xx%。

　　2、強化基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　一是建立健全監(jiān)管機制。建立聯(lián)席會議制度，健全部門聯(lián)動機制，保持高壓態(tài)勢，加大震懾力度，努力形成部門協(xié)同、群眾參與、社會監(jiān)督的良好態(tài)勢。二是積極探索監(jiān)管新方式，創(chuàng)新監(jiān)督管理手段。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。

　　3、推進改革，著力提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　以“一件事一次辦”改革為總抓手，進一步理順體制機制，優(yōu)化辦事流程，提高辦事效率，讓群眾少跑腿。配合國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心建設(shè)，加快建設(shè)醫(yī)保信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與稅務(wù)、商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)的有效對接和互聯(lián)互通。采取有效舉措，進一步完善醫(yī)保“一站式”結(jié)算平臺建設(shè)，使醫(yī)�；�金監(jiān)管更加科學有效、群眾辦事更加方便快捷。

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