防控工作管理年活動實施方案

　　為貫徹落實自治區(qū)新冠肺炎疫情防控工作指揮部關(guān)于院感防控工作部署，進一步強化院感防控工作，避免院內(nèi)交叉感染，切實維護人民群眾健康權(quán)益，特制定本方案。

　　一、總體要求

　�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以對人民健康高度負責(zé)的態(tài)度，推動各級各類醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

　�。ǘ�）總體目標

　　強化各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染防控的紅線意識、底線思維，以高度的責(zé)任感和敏感性，重視并做好院感防控工作。嚴格落實《醫(yī)院感染管理辦法》、感染控制相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標準及《xxxx年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》，采取有力有效措施，切實加強感控管理，提高感染性疾病診療防控能力，預(yù)防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險。

　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　成立“xx院感防控工作管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

　　組 長：

　　副組長：

　　成 員：

　　負責(zé)全州院感防控工作管理年活動的組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx同志任辦公室主任，成員由xx衛(wèi)生健康委法規(guī)科、醫(yī)政藥政科教科、婦幼健康科、疾病預(yù)防控制科、宣傳科負責(zé)人組成，辦公室設(shè)在醫(yī)政藥政科教科。負責(zé)督促各縣市進一步探索建立健全院感防控工作管理長效機制，穩(wěn)步推進醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)化管理，全面提升院感防控工作管理水平。組織召開“院感防控工作管理年”活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，全面推進“院感防控工作管理年”活動順利實施。

　　三、活動范圍

　　xx各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

　　四、活動內(nèi)容

　�。ㄒ唬�強化責(zé)任意識，完善醫(yī)院感染控制三級組織管理體系建設(shè)

　　1.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行感染防控主體責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健全感染控制管理三級體系，要堅持院感防控工作書記、院長一把手負責(zé)制；各級醫(yī)療機構(gòu)要配齊配足實際在崗的院感防控專職人員，其中二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；各科室主任、護士長是本科室的第一責(zé)任人，并設(shè)置院感專職人員；重點加強發(fā)熱門診、門急診、影像科等重點科室的指導(dǎo)和管理，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)患安全管理相關(guān)組織架構(gòu)，細化具體制度措施，加強感控工作全過程管理。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理科具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作�？剖裔t(yī)院感染管理小組由科室主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理具體工作的落實。明確部門及其崗位職責(zé)，建立工作制度、完善工作流程。

　　（二）加強人員配備，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定

　　1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強感控人才隊伍建設(shè)，根據(jù)床位設(shè)置，配足配齊感控專（兼）職人員。住院床位總數(shù)在xxx張以下的醫(yī)院應(yīng)當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；住院床位總數(shù)在xxx張以上的醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，且至少配備x名院感專職人員，且住院床位總數(shù)大于xxx張時，醫(yī)院需按實際開放床位每增加xxx-xxx張床增加x名院感專職人員。專職人員定期接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。感控專職人員根據(jù)本人原專業(yè)背景參加職稱晉升，同時要不斷健全感控人員職業(yè)發(fā)展路徑、職稱評定等激勵機制，加大對感控工作的投入力度，保持感控隊伍的穩(wěn)定性。

　　2.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要主動學(xué)習(xí)并嚴格落實醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作指南、技術(shù)標準和國家衛(wèi)生健康委歷年制定出臺的各項工作要求，采取有力措施，提高醫(yī)院感染的監(jiān)測、診療與防控能力。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要增強法律意識，進一步落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)院感染防控制度，切實履行管理職責(zé)，將醫(yī)院感染防控的理念和措施融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。

　�。ㄈ�）突出工作重點，做好重點科室感控工作

　　1.要將醫(yī)療機構(gòu)院感防控工作作為實現(xiàn)《xxxx年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》的一項重要抓手融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)圍繞全面提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理意識，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)和工作體系，做好醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進工作。

　　2.對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點關(guān)注并加強管理。尤其要加強對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診以及新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室、重癥醫(yī)學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點部門和科室的建筑布局與流程管理、消毒與隔離管理、感控制度落實等。及時修訂、完善并落實醫(yī)院感染管理工作制度、重點科室要指定專人負責(zé)本科室感控工作，明確其崗位責(zé)任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保各項防控措施落實到位。

　�。ㄋ模╅_展主動監(jiān)測，及時分析評估，降低醫(yī)院感染風(fēng)險

　　1.建立完善州、縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染監(jiān)測控制體系，逐步實現(xiàn)全州范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測和風(fēng)險評估，對診療過程中侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內(nèi)鏡操作等）實現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測全覆蓋，主動開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等工作。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，持續(xù)改進感控工作。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要定期開展感控風(fēng)險因素科學(xué)評估，明確影響本機構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標和策略，科學(xué)防控，建立并實施基于風(fēng)險評估結(jié)果開展感控高危因素干預(yù)的工作機制。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當積極創(chuàng)造條件，利用信息化手段開展感染監(jiān)測評估工作。

　�。ㄎ澹╅_展全員培訓(xùn)，全面提升感控能力水平

　　1.積極參加區(qū)、州衛(wèi)生健康委組織的各級各類醫(yī)療機構(gòu)全體衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員以及各醫(yī)療機構(gòu)管理、后勤（包括外包服務(wù)）等人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，熟練掌握感染防控特別是新冠病毒感染的防控知識與技能，掌握國家感控相關(guān)規(guī)范、標準及指南、落實感染防控措施，提升醫(yī)院感染防控專職人員防控能力，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。年度“新冠肺炎防控”專項培訓(xùn)采取遠程培訓(xùn)形式，全州各級各類醫(yī)療機構(gòu)參加培訓(xùn)人員在“x醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”上參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完畢并考核合格可獲得自治區(qū)級Ι類學(xué)分x分，學(xué)分計入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理系統(tǒng)。培訓(xùn)情況及考核結(jié)果將納入年度學(xué)分審核、當年醫(yī)師定期考核、護士執(zhí)業(yè)注冊、延續(xù)注冊、藥學(xué)、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。組織人員參加自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心開展的感控專職人員師資培訓(xùn)和崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批師資隊伍。醫(yī)療機構(gòu)院感專職人員負責(zé)本院院感知識全員培訓(xùn)，做好培訓(xùn)記錄。

　�。�六）舉辦技能競賽，營造感控文化氛圍

　　1.結(jié)合國家衛(wèi)健委“踐行院感標準 助力疫情防控”為主題的國家醫(yī)療相關(guān)標準執(zhí)行競技賽活動，xx院感質(zhì)控中心牽頭組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級分層舉辦醫(yī)院感染宣傳周、院感防控知識競賽等活動，強化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識，提高院感防控知識知曉率，通過分類設(shè)置獎項、頒發(fā)禮品等方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，營造全院、全員學(xué)習(xí)、宣傳感控文化的氛圍，拓展醫(yī)務(wù)人員感控視野，達到學(xué)練結(jié)合、競賽交流、學(xué)賽互補的效果。

　�。ㄆ撸┮婪ㄒ酪�(guī)，做好感染暴發(fā)報告及處置工作

　　1.落實自治區(qū)有關(guān)常態(tài)化疫情防控各項工作要求，建立感染暴發(fā)報告、調(diào)查和處置過程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預(yù)案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確、反應(yīng)迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。醫(yī)療機構(gòu)要增強預(yù)見性和主動性，制定不同情形下的感染防控應(yīng)急預(yù)案，細化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流程措施，具體到責(zé)任部門和責(zé)任人，開展桌面推演和現(xiàn)場演練，查找漏洞短板，持續(xù)優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，提高實戰(zhàn)能力。

　　2.發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院暴發(fā)后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須按照規(guī)定及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門和所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應(yīng)當及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。

　�。ò耍┙�立專項調(diào)度和日常巡查整改機制

　　1.針對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染防控工作存在的問題，xx醫(yī)院感染管理指導(dǎo)專家委員會不定期召開視頻調(diào)度會議進行指導(dǎo)，確保感控工作同質(zhì)化。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)要建立日常院感防控巡查整改機制，切實發(fā)揮本機構(gòu)感染預(yù)防與控制管理委員會的作用，組織院感專職人員定期對各科室各部門進行巡查，查找梳理風(fēng)險隱患，建立問題臺賬，逐項落實整改措施。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責(zé)人和分管負責(zé)同志要定期召開專題會議，專門研究院感防控巡查整改情況，及時解決問題，并將巡查整改結(jié)果納入對科室及人員的評價考核。

　�。ň牛┘訌姳O(jiān)督管理，督促各項要求有效落實

　　1.各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，定期組織專家對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展院感防控工作專項檢查指導(dǎo)，將感控工作作為“一票否決”項納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心等專業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作，促進感控水平的持續(xù)提升。對于發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險隱患，要立即督促整改；對于違反有關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，造成嚴重后果的，要對相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)處理。

　　五、組織分工及時間安排

　�。ㄒ唬┙M織分工

　　1.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照活動內(nèi)容積極開展各項工作。xx衛(wèi)生健康委組織領(lǐng)導(dǎo)全州院感防控工作管理年活動，醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控等部門根據(jù)職責(zé)分別負責(zé)相關(guān)工作的落實。各縣（市）衛(wèi)生健康委負責(zé)組織實施本轄區(qū)院感防控工作管理年活動。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的作用，建立完善學(xué)習(xí)制度，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極學(xué)習(xí)院感防控相關(guān)法律、法規(guī)，特別是新冠肺炎防控方案、醫(yī)務(wù)人員防護、消毒管理、醫(yī)療廢物管理等一系列規(guī)范文件。

　　3.xx醫(yī)院感染管理指導(dǎo)專家委員會，按照自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)院感防控工作管理年活動評價指標，為xx院感防控工作管理年活動提供業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。

　�。ǘ�）時間安排

　　1.動員部署階段（xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日）

　　xx衛(wèi)生健康委印發(fā)活動方案，對xx院感防控工作管理年活動進行部署，各縣市衛(wèi)生健康委指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實各項活動內(nèi)容。

　　2.組織實施階段（xxxx年x月xx日-xxxx年xx月）

　　xxxx年x月xx日-x月：各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照活動內(nèi)容，對照xx院感防控工作管理年活動評價指標積極開展各項工作，并進行自評。

　　xxxx年x月-xx月：州衛(wèi)生健康委組織衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門及質(zhì)控中心專家對全州各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展院感防控工作專項檢查指導(dǎo)。檢查指導(dǎo)范圍要求州級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全覆蓋，縣市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于xx%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于xx%的比例進行，xx月xx日前完成檢查指導(dǎo)工作，并納入醫(yī)療機構(gòu)年終考核目標。對問題嚴重的縣市或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)給予通報，并限期整改，形成檢查指導(dǎo)報告報自治區(qū)衛(wèi)生健康委備案。

　　xxxx年xx月-xx月：迎接自治區(qū)衛(wèi)生健康委專項業(yè)務(wù)檢查。

　　3.總結(jié)交流階段（xxxx年x月—xxxx年x月）

　　對院感防控工作管理年活動開展情況進行總結(jié)，適時組織召開院感管理年活動經(jīng)驗交流會，推廣、交流好的做法和先進經(jīng)驗，進一步鞏固活動成果。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣市衛(wèi)生健康行政部門要充分認識開展院感防控工作管理年活動的重要意義，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將院感防控工作管理年活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。醫(yī)政、監(jiān)督、疾控等部門要依照職責(zé)分工積極推動此項工作�？h市衛(wèi)生健康行政部門要制定細化的實施方案，建立工作機制，配足人員和力量，組織、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展活動。

　�。ǘ�）強化意識，履行感染防控主體責(zé)任。各級醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，積極開展自查自評，對自查出的問題認真分析，建立臺賬，制定整改措施加以整改。各級醫(yī)療機構(gòu)要以本次活動為契機，進一步加強院感防控能力，提升醫(yī)務(wù)人員院感防控水平。

　　（三）建立監(jiān)管體系，及時評價指導(dǎo)。衛(wèi)生健康系統(tǒng)要建立完善全行業(yè)監(jiān)管體系。按照“誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實屬地管理責(zé)任，活動期間根據(jù)時間安排及時對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展評價，二級民營醫(yī)療機構(gòu)由州衛(wèi)生健康委組織專家評價，并將評價結(jié)果予以公布。

　�。ㄋ模┳龊酶锌匦麄�，營造良好氛圍。衛(wèi)生健康行政部門要將xx院感防控工作管理年活動作為年度重點工作進行安排部署，充分利用報刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等對院感防控知識進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，為院感管理年活動開展營造良好的社會氛圍。

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